急诊急救的临床思维
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a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必须立即 给予医疗干预。
b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病 情稳定，可以稍缓处理。
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问题2： 是否需要立即采取稳定病情 或缓解症状的干预措施？
• 急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大 • A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients
presenting to the emergency department (ED) • EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment • EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions
救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循 环测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
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观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？
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问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常 规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步 的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是 医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采 集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查 过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项 检查时应自问：
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急 救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查 及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时 予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创 伤因子造成的急症。
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心 血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急 症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇 产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有 别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的 病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休 克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为 “先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一 眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
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常见急诊设置
观察室
抢救室
流水
病房 EICU
挂号
分诊
检验
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影像
“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D
选用最快捷最有效的诊断治疗手 段
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降阶梯思维与先救命后治病
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急诊降阶梯思维 ？
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降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患 者的生命安全。生命是第一位的，在接诊 患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾， 分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是 一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
a．病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？ b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有 无副作用？ c．是否需要增加其它干预措施？
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问题8： 病人和家属理解和同意我 们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛 苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现 象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理 解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由 于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短 时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不 足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：
“降阶梯”思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征，确 定病因
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结
综合分析
注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
急诊急救的临床思维
阳江市人民医院急诊科 张奕威
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2012年11月
内容
• 什么是急诊？ • 急诊特点？ • 急诊的思维？ • 降阶梯思维 。 • 急诊医师的能力。
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Байду номын сангаас
什么是急诊？
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急诊病人的定义
• 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 • 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病
状态 • 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小
病例3：
胸痛、气短、心电图变化
？科疾病 内科
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
？科疾病 急诊科
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内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
0时刻
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内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
0时刻
0时刻＝？
急诊
发病、急性加重、被发现的时刻
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What is Emergency Medicine?
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问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见 的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自 己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认 为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要 考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ 医师应自问：
a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ b．住院治疗是否对病人更有利？ c．病人在急诊科的时间是否太长了？
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问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？
急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变 数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演 变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小 时，不要忘记作再次评估 （re-assessment），以验证诊 断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。 因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗 场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应 考虑：
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？
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问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断 学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治(non-emergenc精y 品p文at档ient)
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂 很难明确临床诊断
– variety! • EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and
ethnic backgrounds – variety!
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This is Emergency Medicine!!
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤 停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
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人们永远认为
发生在自己身上的疾病是最 重、最急的
时以内发生的腹痛等）
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病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。
？科疾病？ 外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍
？科疾病
急诊科
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病例2：
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高
？科疾病 内分泌
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭
？科疾病 急诊科
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急诊特点？
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学科定位
• 流动的通道，KEEP MOVING • 医院的大分诊台 • 复苏并维持生命体征 • 保护重要脏器功能 • 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗
提供可能性并创造最佳条件
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急诊医学特点
• 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 • 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊
治的第一环节 • 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理
转归 • 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临
床活动范围 • 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知
识体系和临床技能
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急诊病人的特点——谁最急？
• AMI • 感冒 • 消化道大出血 • 宫外孕 • 脚扭伤
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急诊病人的特点
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急诊临床常用 的思维？？？
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问题1： 病人死亡的可能性有多大？
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊 之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险 的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病 情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考 虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由 此将病人分为3类：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ c．如果检查结果是阴性，怎么办？
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问题7： 往哪里分流作进一步的诊治
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后 就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到 输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院 部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早 做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更 早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前 的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社 会因素，但从病情的角度医师应回答：
• 急危重症患者抢救中心 • 疑难病人会诊中心 • 慢性病人康复中心 • 临终病人关怀中心 • 待住院患者侯床中心 • 醉酒患者的暴力发泄中心 • 三无人员的收留中心 • 各种检查的必查中心
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What is Emergency Medicine?
• 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病 急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊 医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者 的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
a．我是否已经将病情告知了病人或家属？ b．他 （们）同意我的做法吗？ c．他 （们）在知情同意书上签字了吗？
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急诊医学的临床任务是抢救生命、 缓解症状、稳定病情和安全转诊。
• 院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重 点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建 立和维持。
• 院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命 危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。 及时正确的识别和救治可以给病人以生存 的机会和最大限度器官功能的保护，所以 说“时间就是生命”，“时间就是功能”。
b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。
c．低度可能性 — 即非急症 （non-urgent）病人，病 情稳定，可以稍缓处理。
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问题2： 是否需要立即采取稳定病情 或缓解症状的干预措施？
• 急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大 • A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients
presenting to the emergency department (ED) • EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment • EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions
救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
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快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循 环测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
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观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？
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问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常 规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步 的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是 医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采 集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查 过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项 检查时应自问：
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急 救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查 及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时 予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创 伤因子造成的急症。
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心 血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急 症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。
c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇 产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有 别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的 病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休 克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为 “先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一 眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：
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常见急诊设置
观察室
抢救室
流水
病房 EICU
挂号
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“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
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选用最快捷最有效的诊断治疗手 段
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降阶梯思维与先救命后治病
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急诊降阶梯思维 ？
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降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患 者的生命安全。生命是第一位的，在接诊 患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾， 分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是 一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
a．病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？ b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有 无副作用？ c．是否需要增加其它干预措施？
精品文档
问题8： 病人和家属理解和同意我 们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛 苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现 象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理 解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由 于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短 时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不 足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：
“降阶梯”思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征，确 定病因
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结
综合分析
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降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
急诊急救的临床思维
阳江市人民医院急诊科 张奕威
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2012年11月
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• 什么是急诊？ • 急诊特点？ • 急诊的思维？ • 降阶梯思维 。 • 急诊医师的能力。
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什么是急诊？
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急诊病人的定义
• 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 • 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病
状态 • 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小
病例3：
胸痛、气短、心电图变化
？科疾病 内科
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
？科疾病 急诊科
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内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
0时刻
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内科 外科 妇科 儿科 … … … … …
0时刻
0时刻＝？
急诊
发病、急性加重、被发现的时刻
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What is Emergency Medicine?
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问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见 的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自 己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认 为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要 考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ 医师应自问：
a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ b．住院治疗是否对病人更有利？ c．病人在急诊科的时间是否太长了？
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问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？
急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变 数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演 变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小 时，不要忘记作再次评估 （re-assessment），以验证诊 断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。 因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗 场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应 考虑：
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？
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问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断 学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治(non-emergenc精y 品p文at档ient)
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂 很难明确临床诊断
– variety! • EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and
ethnic backgrounds – variety!
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This is Emergency Medicine!!
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤 停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
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人们永远认为
发生在自己身上的疾病是最 重、最急的
时以内发生的腹痛等）
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病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。
？科疾病？ 外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍
？科疾病
急诊科
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病例2：
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高
？科疾病 内分泌
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭
？科疾病 急诊科
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急诊特点？
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• 流动的通道，KEEP MOVING • 医院的大分诊台 • 复苏并维持生命体征 • 保护重要脏器功能 • 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗
提供可能性并创造最佳条件
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急诊医学特点
• 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 • 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊
治的第一环节 • 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理
转归 • 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临
床活动范围 • 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知
识体系和临床技能
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急诊病人的特点——谁最急？
• AMI • 感冒 • 消化道大出血 • 宫外孕 • 脚扭伤
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急诊病人的特点
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急诊临床常用 的思维？？？
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问题1： 病人死亡的可能性有多大？
虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊 之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险 的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病 情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考 虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由 此将病人分为3类：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ c．如果检查结果是阴性，怎么办？
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问题7： 往哪里分流作进一步的诊治
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后 就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到 输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院 部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早 做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更 早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前 的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社 会因素，但从病情的角度医师应回答：
• 急危重症患者抢救中心 • 疑难病人会诊中心 • 慢性病人康复中心 • 临终病人关怀中心 • 待住院患者侯床中心 • 醉酒患者的暴力发泄中心 • 三无人员的收留中心 • 各种检查的必查中心
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What is Emergency Medicine?
• 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病 急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊 医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者 的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
a．我是否已经将病情告知了病人或家属？ b．他 （们）同意我的做法吗？ c．他 （们）在知情同意书上签字了吗？
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急诊医学的临床任务是抢救生命、 缓解症状、稳定病情和安全转诊。
• 院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重 点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建 立和维持。
• 院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命 危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。 及时正确的识别和救治可以给病人以生存 的机会和最大限度器官功能的保护，所以 说“时间就是生命”，“时间就是功能”。