眼外肌麻痹的诊断思路

外展神经
在脑桥和延脑交界处出脑干—在脑桥与颞骨岩部锥体 间走行（该段行程较长）—于后床突和颞骨岩部之 间—穿过硬脑膜—入海绵窦的外侧壁前行—经眶上裂 而入眶内—支配外直肌
动眼神 经
滑车神经
外展神经
眼外肌的神经支配和功能
神经 支配肌肉 主要作用
眼球向上 眼球向下 内收 向上 向下 外展
辅助作用
内收 内旋 内收 外旋 无 外展 外旋 外展 内旋 无
桥脑肿瘤及缺血性病变 岩骨尖骨折 颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等 维生素B1缺乏症——外展麻痹，伴共济 失调、精神症状 颅内压增高——双侧外展麻痹
外展神经麻痹的表现特点
眼球外展不能 眼球内斜 同向性复视 头部常转向病侧
外展神经麻痹的常见病因
岩尖综合征 颞骨岩部尖端病变损 害外展神经及三叉神 经眼支 多为中耳炎继发颞骨 岩部骨炎引起 出现外直肌麻痹、三 叉神经眼支区域感觉 减退及角膜反射消失 Ｘ线摄片可见颞骨岩 尖骨质破坏
外展神经麻痹的常见病因
Lesion of the third nerve
Orbit Trauma Fungal infection (mucormycosis,etc) Tumor and granuloma Uncertain localization Migraine Postinfectious
滑车神经麻痹的临床特点 向下看困难 除上视外，各向均有复视 平视时，患侧眼球位臵稍偏上 患眼内收时，眼球位臵稍偏上 头部歪向患侧时，患侧眼球位臵更偏上 头部歪向对侧肩部， 使患侧眼球位臵得 以改善
动眼神经核性与核下性损害的鉴别
动眼神经 核性 核下性
眼肌麻痹
瞳孔括约肌 眼轮匝肌 脑干的表现
不完全 常双侧 常不影响 轻度麻痹 有
常完全 常单侧 常影响 无 无
眼肌麻痹和复视
同向性 --虚象位于患眼同侧（外直肌）
交叉性 --虚象位于患眼对侧（内直肌）
单眼复视 -- 眼部疾病
动眼神经麻痹的临床特点
Midbrain infarction and hemorrhage Midbrain region tumor (e.g.,pinealoma) Advanced hydrocephalus with third ventricular enlargement Progressive supranuclear palsy Parkinson disease Lewy body disease
大脑侧视中枢病变表现
刺激性病变—
破坏性病变—
两眼向病灶对侧转动
两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）
脑桥侧视中枢病变
不能随意向病灶侧凝 视，两眼注视偏瘫侧 （病灶对侧） 多伴有同侧外展神经 麻痹 可同时损害锥体束而 发生对侧偏瘫
皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜
8区破坏 8区刺激
注视瘫痪侧 病灶对侧 注视瘫痪对侧 病灶侧
1、眼睑下垂 2、眼球向内、上、下活 动不能 3、交叉性复视 4、该侧眼球外展位 5、瞳孔扩大，对光和调 节反射消失。
动眼神经麻痹的临床特点
动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为 –眼外肌不完全麻痹 –眼外肌完全麻痹而眼内肌正常 –仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射及调节 反应减退或消失，眼外肌正常 动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性 动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一 起，受损时常为完全性麻痹 进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配 各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹
Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy
Cortical basal ganglionic degeneration Whipple disease Metabolitic diseases of childhood (Niemann-Pick C,Gaucher, Tay-Sachs,etc.) Any cause of bilateral internuclear palsy (e.g.,multiple sclerosis)
眼外肌麻痹的诊断
眼球运动相关结构
1、侧视中枢：---眼球协调运动 皮层、脑干旁展核 （脑干头端—垂直注视） 2、脑干的内侧纵束（侧视中枢—3、4、6N) 3、动眼、滑车、外展神经（核、周围神经） 4、眼外肌
一、眼球运动神经的 解剖和生理
眼球运动神经的解剖与生理
(一)眼球运动神经 的解剖
1.动眼神经核 位于 中脑上丘水平，导 水管周围 2.滑车神经核 位于 中脑下丘水平，与 动眼神经核的外侧 核相连续 3.外展神经核 位于 脑桥被盖部
Lesion of the fourth nerve
Nuclear and intramedullary(fascicular) Medbrain hemorrhage and infarction Tumor Arteriovenous malformation Demyelination Radicular (subarachnoid space) Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc) Hydrocephalus Pseudotumor cerebri and increased intracranial pressure Mastoiditis Meningitis(infectious, neoplastic, granulomatous) Raised intracranial pressure
Nuclear and intramedullary (fasciular) Infarction Ddmyelination Tumor Trauma Wernicke disease
Lesion of the third nerve
Radicular (subarachnoid space and tentorial edge) Aneurysm (posterior communicating or basilar) Meningitis (infectious, neoplastic, granulomatous) Diabetic infarction Tumor Raised intracranial pressure (horizontal shift and herniation of medial temporal lobe, hydrocephalus)
动眼神经
从中脑引出—在大脑后动脉和小脑上动脉之间 向前行—经过天幕孔—在后床突外侧—穿过硬脑 膜—入海绵窦—经眶上裂进入眼眶内—分为二支： 上支—上直肌、提上睑肌, 下支—内直肌、下直肌、 下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌
滑车神经
围绕导水管行向背侧—到对侧—在下丘的下缘出脑 干—围绕中脑的外侧方走向腹侧—通过中脑和颞叶之 间—穿过硬脑膜—进入海绵窦—经眶上裂入眶内—支 配上斜肌
两眼垂直性 协同运动中枢
位于四叠体 或其附近的核 Adams figure14-2 p276
眼球活动障碍的类型 和病变部位鉴别
1、核上性眼肌麻痹
为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能 同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合 或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡 的，不产生复视。 病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干 的旁展核。
后核间型
旁展核至同侧外展N核 的内侧纵束下行纤维 病变。 向病侧注视时： 同侧眼球不能外展 但反射刺激可有外 展动作。 对侧眼球可以内收
一个半综合征
外展神经旁核受损，同 时累及对侧已交叉过来 的支配同侧动眼神经的 内侧纵束 向病灶侧注视时 同侧眼球不能外展、 不能内收 对侧眼球不能内收 可以外展
桥脑破坏
注视瘫痪侧 病灶对侧
核上性眼肌麻痹的病因
急性额叶病变--最常见的为脑卒 中—凝视麻痹 深部脑病变（如丘脑出血）
两眼同向垂直运动障碍
垂直注视麻痹可伴有 瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失 （Parinaud症群）
常见于松果体和四叠体肿瘤
垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在
Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy
脑干外展旁核
外展神经核附近。 该中枢通过内侧 纵束将支配同侧 外直肌的神经核 与对侧内直肌的 神经核互相联系
外展
内收
皮层侧视中枢
（外展旁核）
内侧纵束
位于脑干背侧近 中线处。 将眼外肌的各个 神经核互相联系， 且接受来自前庭 神经核的纤维
眼球协调运动的神经支配
中央前回8区 对侧旁展核 对侧外展核 同侧内侧纵束 对侧外直肌 同侧内直肌
动眼危象
上丘的刺激性病变引起 与垂直性协同运动麻痹相反，两眼仰视 肌痉挛，此时两眼阵挛性地向上仰视， 持续数秒以至数小时 瞳孔可以扩大和固定，并可伴以颈后仰、 强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常 可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或 因服用酚噻嗪类药物引起
会聚运动麻痹Baidu Nhomakorabea
病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致 侧视运动正常（非内直肌麻痹） 瞳孔收缩丧失（会聚反应与瞳孔括约肌均 由埃-魏氏核管理） 一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一 的要求、严重近视、疲劳，甚至某些神经 症患者也可有会聚运动障碍
2、核间性眼肌麻痹
由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪
核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不 能内收，外展眼出现单眼眼震。 一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一 眼不能内收 靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。 分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。
前核间型
旁展核至对侧动眼N核 的内侧纵束上行纤维 病变。 向病侧注视时： 对侧眼球不能内收 但辐辏正常。 同侧眼球可以外展 （可伴有眼震）
动眼神经 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 滑车神经 上斜肌 外展神经 外直肌
二、眼球协同运动中枢
• 控制眼球侧视协同运动的神经结构
1、大脑侧视中枢--额中回后部8区 2、脑桥旁展核 3、内侧纵束
• 控制眼球垂直协同运动的神经结构
四叠体或其附近的核
大脑侧视中枢
• 大脑额中回后部为眼 球随意协同运动的控 制中枢 • 发出的纤维下行至脑 干交叉至对侧，支配 对侧脑干的侧视协同 运动中枢
Lesion of the fourth nerve
Cavernous sinus and superior orbital fissure Tumor Tolosa-Hunt syndrome Internal carotid aneurysm Herpes zoster Diaberic infarction Orbit Trauma Tumor and granuloma
Lesion of the third nerve
Cavernous sinus and superior orbital fissure
Diabetic infarction of nerve Aneurysm of internal carotid artery Carotid-cavernous fistula Cavernous thrombosis (septic and bland) Tumor (pituitary,meningioma, nasopharyngeal carcinoma, metastasis) Pituitary apoplexy Sphenoid sinusitis and mucocele Herpes zoster Tolosa-Hunt syndrome Macroglobulinemia-hyperviscosity
动眼神经麻痹的常见病因
中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不 完全性动眼麻痹，多伴脑干症状 脑疝——天幕疝时同侧动眼神经麻痹 动脉瘤——颈内动脉、颅底动脉环动脉 瘤可压迫动眼神经产生症状 糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多见，瞳孔不影响 斜坡肿瘤——双侧动眼神经麻痹
Lesion of the third nerve
核间性眼肌麻痹的病因
多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块 脑干脑炎 脑干腔隙性梗死
3、核性和核下性眼肌麻痹
共同特点：相应神经支配的眼外肌运 动障碍和复视
动眼，滑车，外展神 经核的病变。 多为双侧性，常伴邻 近脑干结构的损害 动眼神经核病变常为 不完全性 动眼，滑车，外展 神经根的病变 一般多为完全性的 损害