中医特色评估表

舌苔：□薄□厚□黄□白□腻□腐□燥□滑□少苔□剥苔□其他
舌下络脉：□青紫□紫黑□曲张□其他
（5）脉诊
脉沉：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉浮：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺；
脉细：左；□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉弱：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉微；左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
肺癌中医症候评估表
科室：床号：住院号：
一般资料
姓名：性别：年龄：入院时间：□首次入院□再次入院
嗜好：□无特殊□吸烟□饮酒□酸□甜□辣□肥甘□其他
平素体质特点：□无明显特点□偏虚□偏盛□偏寒□偏热
基
本
情
况临床症状
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷□其他
面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他
脉洪：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉滑；左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉涩；左；□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉迟；左：□寸，□关，□尺；右；□寸，□关，□尺
脉数：左：□寸Leabharlann □关，□尺；右：□寸，□关，□尺脉濡；左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉紧：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
实证：□痰热证□痰湿证□气滞证□热毒证□血瘀证
复证：□气虚痰湿□阴虚痰热□气阴两虚□肺热阴虚□痰瘀互结
主治医师签名科主任签名评估时间
排尿：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管□造瘘□血尿□混浊□其他
排便：□正常□便秘□秘结□柏油便□便溏□泄泻□失禁□造瘘口□其他
疼痛：□正常□畸形□肿胀□压痛□部位□其他
（4）舌诊
舌质：□淡红□淡白□黯红□红绛□瘀斑瘀点□青紫□舌嫩□少津□舌强□舌裂纹□镜面舌□肝瘦线□舌尖芒刺□舌尖红□其他
舌体：□正常□胖大□瘦小□边齿痕□舌歪□颤动□其他
呼吸：□如常□气促□缓慢□喘息气促□其他
咳嗽：□无□有
咳痰：□无□有痰色：□白□黄□铁锈色□血痰痰质：□清稀□粘稠□其他
气味：□无□有□臭□腥臭□酸臭□腐臭□其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□消谷善饥□饥不欲食□偏嗜食物□恶心呕吐□禁食□其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒□其他
口渴：□正常□口不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其他
面容表情：□正常□淡漠□痛苦□柯兴氏貌□其他
形态：□自如□半身不遂□步履艰难□不得平卧□双下肢活动受限□其他
全身营养：□良好□一般□消瘦□肥胖□恶液质□其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□潮红□溃烂□水肿□其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腻□其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语言低微□失语□呻吟□其他
脉弦：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉弱：左：□寸，□关，□尺；右；□寸，□关，□尺
脉洪：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉无根：左：□寸，□关，□尺；右：□寸，□关，□尺
脉结代：左□寸□关□尺右□寸□关□尺ＤＨ□平□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□濡□弱其他
证型
单证：虚证：□气虚证□阴虚证□阳虚证□血虚证