腹水的诊断和治疗

良性腹水与恶性腹水
常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、 ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG 等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、 特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
铁蛋白于恶性腹水时升高，溶菌酶则降低
腹水的诊断
详细询问病史和体格检查
腹水量超过500ml时，可出现移动性浊 音，大量腹水可有液波震颤、脐疝等
腹水量超过200ml借助B型超声可出现液 性暗区
腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水有时在诊断方面需要同结核性 腹膜炎、腹膜转移癌、肾源性腹水、慢性 心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔静 脉阻塞、营养障碍性疾病、粘液性水肿、 Megissyndrom(女性盆腔肿瘤并发胸、 腹水)等以鉴别
肝硬化腹水的治疗
顽固性腹水患者，需严格卧床休息
控制水和钠盐的摄入量，每日钠摄入量 小于2g,水摄入量小于1500ml
血清白蛋白低于25～30g/l,血浆胶体渗 透压下降，易促发腹水，应静脉输注人 体白蛋白或血浆
关于利尿剂
卧床休息（体力）、消除紧张情绪（脑力） 改善肝功能，降低门静脉压力 纠正水电解质紊乱，血浆、白蛋白支持 在预防感染的基础上，可以选择应用利尿剂
透明
血性、脓性
比重 ＜1.018
＞1.018
凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)
粘蛋白试验 阴性
阳性
细胞数 ＜ 300
＞ 500
炎症因素 无
有
肝硬化腹水
多为漏出液
腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自 发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3 对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指 征
肝肾相互作用学说
把肝硬化腹水发展分成四个阶段 腹水前期
反应性腹水期
顽固性腹水期
肝肾综合征期
腹水前期
患者无腹水
无循环动脉扩张和充盈不足 肝功能不全以及门静脉高压 神经反射影响肾对钠的处理 此时的钠水潴留是自限性的
反应性腹水期
通过周围动脉扩张学说方式出现腹水 肾脏钠水潴留明显增加
失代偿，总血容量增加
肝硬化腹水SAAG常增高，恶性腹水时降低
结合ASLR测定，可提高鉴别率
腹水细胞染色体核型分析超4倍体异常可单 独做出恶性腹水的诊断
ห้องสมุดไป่ตู้ 良性腹水与恶性腹水
恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白 蛋白、乳酸盐、铁蛋白、a2-巨球蛋白、 a1-抗糜蛋白酶、转铁蛋白和白介素-8等 的比值明显高于肝硬化腹水
近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测 有助于癌性腹水的诊断
腹水的诊断和治疗
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腹水的诊断和治疗
腹水的概念
正常情况:腹腔内约有50ml的液体 润滑腹腔内脏器 有助于肠的蠕动
腹腔液体量超过200ml时称为腹水
肝硬化腹水发生机制
尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说
充盈不足学说（60年代） 过度充盈学说或者泛溢学说（70年代） 周围动脉扩张学说(1988年) 选择性肝肾学说(2019年)
漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性 腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶 (LDH)值明显升高
结 核 性 腹 水 腺 苷 脱 氨 酶 ( ADA) 常 增 高 ， 以 ADA>30u/L 为 阳 性 ， 诊 断 敏 感 性 100%、特异性质98.6%、准确性 99.2%
关于利尿剂
腹水最大吸收率为 700～930ml/d 利尿大于腹水最大吸收率，细胞外液流失 循环血容量下降，肾小球滤过率减少 加重钠、水潴留、电介质紊乱或肾功能衰竭
排放腹水与腹水浓缩回输术
直接排放腹水减轻腹腔压力一般一次排放 量以2000～3000ml为宜
大量排放以4000～6000ml时，需同时输 注人体白蛋白（40g左右）
肝肾综合征期
肝硬化失代偿期血容量回补 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活 导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注
不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放 导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起
↓ 肝---肾神经反射
↓ 为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质
漏出液 渗出液
外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊
大量舒血管物质的释放
引起全身周围动脉扩张
顽固性腹水期
随着总血管容量的增加 有效循环血量相对不足 刺激感受器及球旁装置 交感神经及抗利尿激素 肾素血管紧张素醛固酮
顽固性腹水期
外周血管对血管活性物质敏感性低 肾脏对血管活性物质反应敏感性高 肾血管收缩、血流减少 肾脏对钠水重吸收增加 补充扩张的血管血容量
排放后腹部应用腹带加压包扎
排放腹水与腹水浓缩回输术
腹水超滤、浓缩回输腹腔技术 适应症广、不良反应小、禁忌症少 为临床治疗顽固性腹水提供了有效手段
谢谢！
后 共
同 学 习
会 相
互 提 高
有 期
关于利尿剂
初次或少量腹水：安体舒通口服60～ 180mg/d（醛固酮拮抗剂）
再次或中等量腹水:安体舒通口服120～ 240mg/d。速尿口服60～120mg/d(也可以 用静脉20～60mg/d)
顽固或大量腹水：安体舒通（180～ 300mg/d），速尿口服120～180mg/d(也 可以用静脉40～120mg/d)
腹水的鉴别诊断
腹部膨隆 肥胖：腹部呈球形，脐凹陷，无移动性浊 音，身体其他部位不同程度的肥胖表现
胃肠胀气：全腹叩诊鼓音，无移动性浊音
卵巢囊肿：腹部向前隆起，脐向上移位， 两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称
腹腔内其他囊肿与肾盂积水：病程长，无 明显症状，腹部膨隆不对称
肝硬化腹水的治疗
初次、少量腹水患者经过卧床休息 限制盐摄入量，控制水的进入量 调节饮食（肝细胞修复需要）
肝硬化腹水
腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可 呈漏出液
联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、 白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的 变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具 有一定意义
肝硬化腹水
应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大 于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
近来有人主张用高SAAG（血清白蛋白浓 度减去腹水白蛋白≥11g/L）和低SAAG （<11g/L）来替代漏出液与渗出液的概念