严重创伤患者的麻醉方案PPT幻灯片
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监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。 3. 允许性低血压，止血性复苏和输血策略。其目
的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血 患者有益
允许性低血压
① 目前尚无一致意见。 ② 有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg
和65mmHg两组结果提示：50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24 小时死亡率低于后者。 ③ 建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80~100 mmHg， 直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格 拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合 血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。老年、慢 性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用允许性低压复苏。
LEMON LAW: 柠檬定律
✓ Look externally ✓ Evaluate ✓ Mallampati ✓ Obstruction ✓ Neck mobility
严重创伤患者的病理生理特点
（一）低体温
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常 见的而且是不可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流， 组织产热减少；手术期间体腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失； 环境或室温过低等因素。
3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发 恶性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白 分离曲线左移；凝血紊乱，研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因 子活性下降10%~15%。研究报道当创伤患者核心温度从34℃降到 32℃时，死亡率可从40%增加到100%。
严重创伤患者的病理生理特点
麻醉管理的基本要素
（一）气道管理，及时监测 （二）容量复苏 （三）防治低体温 （四）纠正酸碱失衡 （五）镇静与镇痛 （六）血管活性药物的使用
（一）气道管理，及时监测
早期有效保护气道、防止误吸，确保高水平的氧合是创伤患者救治的 重要前提。及时监测SPO2、BP、ECG；气管插管的操作应做到 迅速而准确。
e. 输血及血液制品：随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血 “进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血”。 多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤休克患者大量输注新鲜冰冻血浆与 浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低。
止血性复苏和输血策略
① 限制晶体液输注； ② 早期使用血液和血液制品：
创伤患者气管内插管的程序： 1. 预吸氧8L/min，3min，诱导开始停止人工呼吸； 2. 麻醉诱导用药，可考虑给予依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、
瑞芬太尼、罗库溴铵、血管活性药物（去甲、去氧、艾司洛尔 等）； 3. 诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管，套囊充气后停止；
（二）容量复苏
1. 建立有效可靠的静脉通道。 2. 建立必要的血流动力学有创监测，采集血标本
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的 患者大于500万人。我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤 者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，
失血性休克占首位。选择正确和及时有效的复苏是减少创伤 患者脊柱稳定 2.呼吸：氧合情况 3.循环：血压、脉搏，控制外部出血 4.功能检查: 神经、意识 5.暴露/环境控制
常用的复苏液体
c. 人工胶体液不易透过毛细血管膜弥散，输注后可以保持数小时稳定的血管内 容量扩充效果，对于休克和创伤患者可以迅速优化血流动力学参数。但有肾 损、凝血功能障碍、过敏及增加颅脑损伤患者死亡率的研究报道。
d. 高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等 渗晶体溶液的优点，二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应， 同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。
✓ 对于大量出血患者，建议早期输注血浆[FFP或纤维蛋白原]。如果需要继续输 注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2。将目标血红蛋白（Hb）水 平维持在70~90 g/dL。
（二）凝血障碍（创伤性凝血病）
创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障 碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为 “非外科性出血”或“微血管出血”。
创伤患者凝血机能紊乱的原因
loss and consumption of coagulation factors dilution of coagulation Hyperfibrinolysis shock-induced activation of the protein C pathway anemia and low platelet count metabolic changes (acidosis) Hypothermia hypocalcaemia
创伤患者凝血机能紊乱的原因
严重创伤患者的病理生理特点
（三）代谢性酸中毒
创伤患者由于失血造成低血容量，组织低灌注及氧供不足而引起代谢性酸 中毒。当pH＜7.20时，可发生心律失常，同时心肌收缩力受抑制，使心排 血量降低。酸中毒可降低外周血管对儿茶酚按的敏感性，刺激炎症反应 ， 还可通过抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破坏纤维蛋白原使凝血系统功 能失调 。另外，酸中毒通过影响物质代谢而加重低温。
常用的复苏液体
a. 生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接 近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左 右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血 管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺 水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释 血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚 至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性 细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有 限的，对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶 体液治疗。对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗
的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血 患者有益
允许性低血压
① 目前尚无一致意见。 ② 有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg
和65mmHg两组结果提示：50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24 小时死亡率低于后者。 ③ 建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80~100 mmHg， 直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格 拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合 血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。老年、慢 性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用允许性低压复苏。
LEMON LAW: 柠檬定律
✓ Look externally ✓ Evaluate ✓ Mallampati ✓ Obstruction ✓ Neck mobility
严重创伤患者的病理生理特点
（一）低体温
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常 见的而且是不可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流， 组织产热减少；手术期间体腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失； 环境或室温过低等因素。
3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发 恶性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白 分离曲线左移；凝血紊乱，研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因 子活性下降10%~15%。研究报道当创伤患者核心温度从34℃降到 32℃时，死亡率可从40%增加到100%。
严重创伤患者的病理生理特点
麻醉管理的基本要素
（一）气道管理，及时监测 （二）容量复苏 （三）防治低体温 （四）纠正酸碱失衡 （五）镇静与镇痛 （六）血管活性药物的使用
（一）气道管理，及时监测
早期有效保护气道、防止误吸，确保高水平的氧合是创伤患者救治的 重要前提。及时监测SPO2、BP、ECG；气管插管的操作应做到 迅速而准确。
e. 输血及血液制品：随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血 “进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血”。 多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤休克患者大量输注新鲜冰冻血浆与 浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低。
止血性复苏和输血策略
① 限制晶体液输注； ② 早期使用血液和血液制品：
创伤患者气管内插管的程序： 1. 预吸氧8L/min，3min，诱导开始停止人工呼吸； 2. 麻醉诱导用药，可考虑给予依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、
瑞芬太尼、罗库溴铵、血管活性药物（去甲、去氧、艾司洛尔 等）； 3. 诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管，套囊充气后停止；
（二）容量复苏
1. 建立有效可靠的静脉通道。 2. 建立必要的血流动力学有创监测，采集血标本
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的 患者大于500万人。我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤 者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，
失血性休克占首位。选择正确和及时有效的复苏是减少创伤 患者脊柱稳定 2.呼吸：氧合情况 3.循环：血压、脉搏，控制外部出血 4.功能检查: 神经、意识 5.暴露/环境控制
常用的复苏液体
c. 人工胶体液不易透过毛细血管膜弥散，输注后可以保持数小时稳定的血管内 容量扩充效果，对于休克和创伤患者可以迅速优化血流动力学参数。但有肾 损、凝血功能障碍、过敏及增加颅脑损伤患者死亡率的研究报道。
d. 高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等 渗晶体溶液的优点，二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应， 同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。
✓ 对于大量出血患者，建议早期输注血浆[FFP或纤维蛋白原]。如果需要继续输 注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2。将目标血红蛋白（Hb）水 平维持在70~90 g/dL。
（二）凝血障碍（创伤性凝血病）
创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障 碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为 “非外科性出血”或“微血管出血”。
创伤患者凝血机能紊乱的原因
loss and consumption of coagulation factors dilution of coagulation Hyperfibrinolysis shock-induced activation of the protein C pathway anemia and low platelet count metabolic changes (acidosis) Hypothermia hypocalcaemia
创伤患者凝血机能紊乱的原因
严重创伤患者的病理生理特点
（三）代谢性酸中毒
创伤患者由于失血造成低血容量，组织低灌注及氧供不足而引起代谢性酸 中毒。当pH＜7.20时，可发生心律失常，同时心肌收缩力受抑制，使心排 血量降低。酸中毒可降低外周血管对儿茶酚按的敏感性，刺激炎症反应 ， 还可通过抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破坏纤维蛋白原使凝血系统功 能失调 。另外，酸中毒通过影响物质代谢而加重低温。
常用的复苏液体
a. 生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接 近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左 右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血 管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺 水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释 血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚 至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性 细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有 限的，对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶 体液治疗。对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗