急性左心衰(1)讲课讲稿
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段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住 院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％， 其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁， 60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为 35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、
风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时的心功 能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。此种 住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降 ⑵ 高、低钾血症，低镁血症
诱因——加强条件致病作用的因素
3. 心律失常 4. 肺栓塞 5. 劳累 6. 贫血与出血 7. 输液过多或过快 8. 妊娠与分娩
急性心衰的临床分类
❖ 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿， （2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急 症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性 重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律 失常。
实验室辅助检查 一
❖ 心电图：能提供许多重要信息，包括心率、 心脏节律、传导，以及心肌缺血性改变、ST 段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心 肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥 厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律 失常的类型及其严重程度如各种房性或室性 心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室 速）、QT间期延长等。
（1）肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其检测心肌受 损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升 高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显 著升高；慢性心衰可出现低水平升高。
（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病 后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常； 其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一， 高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。
Hale Waihona Puke Baidu
急性左心衰竭的临床表现
❖ 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至 危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、 喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率 可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红 色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻 及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
急性左心衰竭的临床表现
❖ 心源性休克： ❖ （1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下或原
实验室辅助检查二
❖ 胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水 肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚 至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增 大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏 和（或）肺部疾病以及气胸等。
❖ 心梗后二尖瓣破裂所致急性左心 衰（肺水肿）
4小时后心衰、肺水肿加重
心脏大小正常的肺水肿
❖
收缩功能：EF＞50%
❖
舒张功能：E/A＞1.2
实验室辅助检查四
❖ 动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧 血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交 换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、 二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关， 及时处理纠正很重要。
实验室辅助检查五
❖ 心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏 死及其严重程度。
急性左心衰(1)
心力衰竭的分类
左心衰竭 ⒈按心力衰竭发病部位 右心衰竭
全心衰竭 ⒉按心输出量的高低 低输出量性心力衰竭
高输出量性心力衰竭 ⒊按起病及病程发展速度 急性、慢性心力衰竭 ⒋按病情严重程度：轻、中、重度心力衰竭 5.按症状轻重：无症状、充血性心力衰竭
定义
❖ 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心 功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、 肺循环压力突然升高、周围循环阻力增 加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源 性休克的临床综合征。
❖ 2. 非心源性急性心衰：（1）高心排血量综 合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）， （3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。
急性左心衰竭的临床表现
❖ 早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的 疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/ 分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展 可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡 觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、 闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺 底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已 有左心功能障碍。
有高血压的患者收缩压降低≥30mmHg，且持续30 分钟以上。 ❖ （2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白 和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>100次/分； ③尿量显著减少（<30ml/h），甚至无尿；④意识 障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感； 收缩压低于80mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、 表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏 迷。 ❖ （3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排 血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2） ❖ （4）低氧血症和代谢性酸中毒。
急性心衰的流行病学
❖ 美国过去10年中，每年心衰的总发病率 为0.23％～0.27％。急性心衰预后很差， 住院病死率为3％，60d病死率为9.6％， 3年和5年病死率分别高达30％和60％。 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更 高。急性肺水肿患者的院内病死率为12 ％，1年病死率达30％。
❖ 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时
诱因——加强条件致病作用的因素
⒈全身感染
机制：①感染发热，代谢率↑加重心脏负担 ②细菌毒素直接抑制心肌收缩 ③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足
⒉酸碱失衡及电解质紊乱
⑴ 酸中毒： ①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋的释放以 及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白的结合
②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性 ③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不
实验室辅助检查三
❖ 超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、 心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌 梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测 定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时 的心脏收缩/舒张功能相关的数据。此法为无 创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急 性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化， 对于急性心衰是不可或缺的监测方法。
风湿性心瓣膜病和高血压病。入院时的心功 能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。此种 住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降 ⑵ 高、低钾血症，低镁血症
诱因——加强条件致病作用的因素
3. 心律失常 4. 肺栓塞 5. 劳累 6. 贫血与出血 7. 输液过多或过快 8. 妊娠与分娩
急性心衰的临床分类
❖ 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿， （2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急 症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性 重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律 失常。
实验室辅助检查 一
❖ 心电图：能提供许多重要信息，包括心率、 心脏节律、传导，以及心肌缺血性改变、ST 段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心 肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥 厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律 失常的类型及其严重程度如各种房性或室性 心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室 速）、QT间期延长等。
（1）肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其检测心肌受 损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升 高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显 著升高；慢性心衰可出现低水平升高。
（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病 后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常； 其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一， 高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。
Hale Waihona Puke Baidu
急性左心衰竭的临床表现
❖ 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至 危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、 喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率 可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红 色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻 及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
急性左心衰竭的临床表现
❖ 心源性休克： ❖ （1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下或原
实验室辅助检查二
❖ 胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水 肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚 至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增 大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏 和（或）肺部疾病以及气胸等。
❖ 心梗后二尖瓣破裂所致急性左心 衰（肺水肿）
4小时后心衰、肺水肿加重
心脏大小正常的肺水肿
❖
收缩功能：EF＞50%
❖
舒张功能：E/A＞1.2
实验室辅助检查四
❖ 动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧 血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交 换。患者常有酸中毒，与组织灌注不足、 二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关， 及时处理纠正很重要。
实验室辅助检查五
❖ 心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏 死及其严重程度。
急性左心衰(1)
心力衰竭的分类
左心衰竭 ⒈按心力衰竭发病部位 右心衰竭
全心衰竭 ⒉按心输出量的高低 低输出量性心力衰竭
高输出量性心力衰竭 ⒊按起病及病程发展速度 急性、慢性心力衰竭 ⒋按病情严重程度：轻、中、重度心力衰竭 5.按症状轻重：无症状、充血性心力衰竭
定义
❖ 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心 功能异常所致的心肌收缩力明显降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、 肺循环压力突然升高、周围循环阻力增 加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源 性休克的临床综合征。
❖ 2. 非心源性急性心衰：（1）高心排血量综 合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）， （3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。
急性左心衰竭的临床表现
❖ 早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的 疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/ 分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展 可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡 觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、 闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺 底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已 有左心功能障碍。
有高血压的患者收缩压降低≥30mmHg，且持续30 分钟以上。 ❖ （2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白 和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速>100次/分； ③尿量显著减少（<30ml/h），甚至无尿；④意识 障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感； 收缩压低于80mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、 表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏 迷。 ❖ （3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排 血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2） ❖ （4）低氧血症和代谢性酸中毒。
急性心衰的流行病学
❖ 美国过去10年中，每年心衰的总发病率 为0.23％～0.27％。急性心衰预后很差， 住院病死率为3％，60d病死率为9.6％， 3年和5年病死率分别高达30％和60％。 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更 高。急性肺水肿患者的院内病死率为12 ％，1年病死率达30％。
❖ 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时
诱因——加强条件致病作用的因素
⒈全身感染
机制：①感染发热，代谢率↑加重心脏负担 ②细菌毒素直接抑制心肌收缩 ③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足
⒉酸碱失衡及电解质紊乱
⑴ 酸中毒： ①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋的释放以 及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白的结合
②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性 ③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不
实验室辅助检查三
❖ 超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、 心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌 梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测 定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时 的心脏收缩/舒张功能相关的数据。此法为无 创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急 性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化， 对于急性心衰是不可或缺的监测方法。