靶向治疗在儿童神经母细胞瘤中的应用

作者单位：１３３００２延吉，延边大学医学院（陈靖昀）；１３００２１长春，吉林大学第一医院基因诊断中心（何佳雪，刘勇，胡欣桐，姜艳芳）；吉林 大学第一医院小儿肿瘤科（常健），陈靖昀与何佳雪为共同第一作者
通讯作者：姜艳芳，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｆａｎｇｊｉａｎｇ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；常健，Ｅｍａｉｌ：ｃｈａｎｇｊｉａｎ５２５ｊ＠１６３．ｃｏｍ
神经母细胞瘤是交感神经系统的胚胎肿瘤，由 来自神经嵴的交感神经细胞产生，是儿童期最常见 的实体瘤，也是婴儿最常见的恶性肿瘤［１］。高通量 基因组分析、外显子组和全基因组测序、全基因组关 联研究、转录组学和药物筛选等技术使神经母细胞 瘤生物学相关研究取得了重大进展。神经母细胞瘤 的分子特征与疾病的发生发展及预后相关，以这些 分子为靶 点 进 行 治 疗，有 望 取 得 较 好 的 治 疗 效 果。 虽然小儿癌症的基因组畸变和突变明显较成人肿瘤 要少［２］，但已发现的一些最常见的神经母细胞瘤基 因突变有望成为治疗的靶点。 １ ＡＬＫ靶向治疗 对原发性神经母细胞瘤样本进 行外显子组和全基因组测序分析显示，位于 ２号染 色体短臂（２ｐ２３）上间变性淋巴瘤激酶 （ＡＬＫ）是最 常见的突变基因（７％ ～１０％）［３］。ＡＬＫ酪氨酸激酶 结构域中的激活突变是与遗传性神经母细胞瘤相关 的种系突变，几乎所有病例都有神经母细胞瘤家族 史。在神经母细胞瘤中检测到的大多数 ＡＬＫ突变 是可诱导 ＡＬＫ蛋白活化的激酶结构域内点突变［４］。 ＡＬＫ的异常 活 化 也 与 染 色 体 外 结 构 缺 失 和 异 位 有 关［５］。ＡＬＫ的三个热点突变，即激酶结构域 Ｆ１１７４、 Ｆ１２４８和 Ｒ１２７５［６］是最常见的神经母细胞瘤药物相 关突变和致瘤驱动突变，活化的 ＡＬＫ可作为含 有 ＡＬＫ突变或活化神经母细胞瘤的靶标。第一代 ＡＬＫ 抑制剂克唑替尼的临床研究虽然结果较好，但也并 非所有 ＡＬＫ突变的神经母细胞瘤患者都 有 效［７］， ＡＬＫＦ１１７４突变对克唑替尼耐药。新型 ＡＬＫ抑制剂 无论是单独给药还是与常规化疗药或其他新型化合 物联合使用 效 果 均 较 明 显 ［８１２］，如 克 唑 替 尼 与 化 学 药物如拓扑替康 ／环磷酰胺联合使用。这为在不久 的将来实现具有失调的 ＡＬＫ活性的高风险神经母 细胞瘤的治愈提供了希望。
·２·
中国小儿血液与肿瘤杂志 ２０１９年 ２月第 ２４卷第 １期 ＪＣｈｉｎａＰｅｄｉａｔｒＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ２４，Ｎｏ．１
ＩＩ期研究中，１９％的 患 者 观 察 到 客 观 反 应，Ａｌｉｓｅｒｔｉｂ 剂量为 ６０ｍｇ／ｍ２，持续 ７天，可耐受伊立替康和替 莫 唑 胺 的 标 准 治 疗，有 良 好 的 反 应 和 无 进 展 生 存率 。 ［２５］
２ ＭＹＣＮ靶向治疗 致癌转录因子 ＭＹＣＮ基因的 获得性扩增、１ｐ和 １１ｑ的半合子缺失和 １７ｑ的获得 是神经母细胞瘤中与预后不良相关的最常见的染色 体畸变。高危神经母细胞瘤常在染色体 ５ｐ１５３３区 域出现基因 组 重 排，导 致 染 色 体 重 塑、ＤＮＡ甲 基 化 和 ＴＥＲＴ转录。缺乏 ＡＴＲＸ突变或 ＭＹＣＮ扩增时， ＴＥＲＴ突变高危神经母细胞瘤，远端 ６ｑ丢失和不含 ＭＹＣＮ扩增导致更差的结果。抑制 ＭＹＣＮ活性最好 的方法是间接靶向 ＭＹＣＮ的转录和 ＭＹＣＮ蛋白的 稳定性［１３］。Ｂｒｏｍｏｄｏｍａｉｎ和域外蛋白（ＢＥＴ）是一组 表观遗传修饰物，它们招募转录调节复合物来乙酰 化染色质，并影响包括 ＭＹＣＮ在内的多个基因的转 录活性 。 ［１４１５］ ＢＥＴ蛋 白、ＪＱ１、ＯＴＸ０１５和 ＩＢＥＴ７２６ （ＧＳＫ５２５７６２）的小分子抑制剂下调 ＭＹＣＮ表达，诱 导神经母细胞瘤细胞周期阻滞和凋亡。小鼠模型证 实了其抑制 ＭＹＣＮ扩增和非扩增的神经母细胞瘤 生长的 能 力［１６１９］。 在 成 人 血 液 学 恶 性 肿 瘤 和 实 体 肿瘤中开展的使用 ＯＴＸ０１５和 ＩＢＥＴ７２６的试验，将 为小分子抑制剂是否适用于 ＭＹＣＮ扩增的神经母 细胞瘤治疗提供思路［２０］。
ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ／ｍＴＯＲ信号轴的激活可以预测神经 母细胞瘤预后不良。抑制该信号通路中的关键分子 可增加 ＧＳＫ３活性，增强 ＭＹＣＮ磷酸化和蛋白体降 解。这些抑制剂在体外和小鼠神经母细胞瘤模型中 均可诱导神经母细胞瘤细胞的生长阻滞和凋 亡［２６３１］。在患 有 晚 期 实 体 肿 瘤 （包 括 神 经 母 细 胞 瘤）的年轻人中进行的 ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ抑制剂 ｐｅｒｉｆｏｓｉｎｅ 的 ｐｈａｓｅＩ／Ｉｂ研究及对复发和难治性神经母细胞瘤 患者进行的 １ｂ扩增队列研究，发现治疗的耐受性总 体良好，２４名患者中有 ９名在研究开始后 ５４个月 无进展生存 。 ［３２］ ＣＤＫ２沉 默 导 致 的 失 活 在 过 表 达 ＭＹＣＮ的神经母细胞瘤细胞中具有合成致死效应， 在异种移植小鼠中，ＣＤＫ２特异性抑制剂 ＡＴ７５１９可 以抑制来自患者的 ＭＹＣＮ扩增性神经母细胞瘤细 胞的 增 殖，抑 制 ＴＨＭＹＣＮ小 鼠 中 神 经 母 细 胞 瘤 生长 。 ［３３３４］
中国小儿血液与肿瘤杂志 ２０１９年 ２月第 ２４卷第 １期 ＪＣｈｉｎａＰｅｄｉａｔｒＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ２４，Ｎｏ．１
wenku.baidu.com
·１·
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５３２３．２０１９．０１．００１
·专题论坛·
靶向治疗在儿童神经母细胞瘤中的应用
陈靖昀 何佳雪 刘勇 胡欣桐 常健 姜艳芳
ＭＹＣＮ蛋白半衰期较短，约为 ３０ｍｉｎ，其稳定性 受特异性磷酸化的控制，如 Ｓｅｒ６２的氨基酸残基被 Ｃｙｃｌｉｎ依赖性激酶 （ＣＤＫ１）ＣｙｃｌｉｎＡ ／ＣＤＫ１Ｃｙｃｌｉｎ Ｂ１复 合 物 特 殊 磷 酸 化，Ｔｈｒ５８的 氨 基 酸 残 基 被 ＧＳＫ３特殊磷酸化［２１］，导致 Ｆｂｘｗ７泛素连接酶介导 的 ＭＹＣＮ蛋白酶体的快速降解 。 ［２２］ ＡｕｒｏｒａＡ激酶 （ＡＵＲＫＡ）可以稳定 ＭＹＣＮ，保护其不受蛋白体降解 的 影 响。 ＡＵＲＫＡ 的 小 分 子 抑 制 剂 ＭＬＮ８０５４和 ＭＬＮ８２３７（ａｌｉｓｅｒｔｉｂ）可增强 ＭＹＣＮ降解，在 ７只神 经母细胞瘤异种移植小鼠中，ａｌｉｓｅｒｔｉｂ诱导其中 ３只 小鼠的肿瘤完全消退［２３２４］。在 ａｌｉｓｅｒｔｉｂ、伊立替康和 替莫唑胺治疗儿童复发和难治性神经母细胞瘤的