临床护理路径

临床路径模式的建立
临床路径医疗质量管理模式的建立过程
临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是 一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社 区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积 极参与，同时还需要相关的激励约束措施。 临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：
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1.领导重视，健全组织
医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同 时加强与医院和物价部门的联系，科学核算医疗费用。 在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯 依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部 和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合， 才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。
（八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导 致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步 诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作 可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗 时间和增加住院费用。 4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有 手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应 治疗路径。 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。
领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组 织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明 对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长 等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的 指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施 组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。
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临床路径在我国的应用和发展
1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时 并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院 等少数几家大医院开展了临床路径探索。
直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应 用报道。 2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨 会”.从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地 专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临 床路径实践的医院也在逐渐增多。
编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径
流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、 凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类 风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等）；
活动
出院计划
时间轴
传统模式
医师 甲
路径 甲
结果 甲
病人
医师 乙
路径 乙
结果 乙
同行
评估
医师 丙
路径 丙
结果 丙
医师 甲
临床路径模式
病人
医师 乙
临床路径 结果 CQI
医师 丙
临床路径标准化诊疗流程
患准
者入
入 院
标 准
不入CP
变异分析
进入CP
按CP流 程实施诊 疗计划
CP
退 出 继出 续院
CP
CP实施小组
同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分 析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。
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2.舆论宣传，更新观念
现代医疗质量主要强调工作效率、医疗费用是否合理， 以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工， 尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程 度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。
并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索， 积累了一些经验。
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从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径 的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全 国公立医院总数的1.01%。
除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区 和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州 没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院 实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%， 未实施的占到16.13%。
神经内科临床护理路径
•
主讲人：
临床路径
（Clinical Pathway，CP）
开展临床路径国际背景
临床路径最早称“关键路径 法”（Critical Paths Method, CPM）是美国杜帮公司在1957年为 新建一所化工厂而提出的用网络 图判定计划的一种管理技术之一。
20世纪80年代中期，美国政府为了抑 制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫 生资源的利用，以法律的形式，实行 了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关 分类为付款基础的定额预付款制。 （ DRGs ， Diagnosis Related Groups）
修订
CP指导小组
信息反馈
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临床路径管理举例
短暂性脑缺血发作临床路径标准
一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流 程
（一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉 综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大
脑半球）（ICD-10：G45.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社）
1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在
1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.进行系统的病因学检查，制定治疗策 略。
因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的 宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式 有一个正确客观的认识。
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3.理顺关系，明确的职责
在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一 方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、多方协调配合。卫 生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化 医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止， 对拒不执行者给以处罚。
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临床路径在美国20世纪80年代以后逐步发展起
来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。CP 应用后的变化：
1 .明显缩短术后康复时间
大阪市立岸和田市民医院从1999年将CP引入胃
癌、大肠癌手术。与引入CP前相比，不仅大大缩
短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术
后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天
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4.规范医疗行为
医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理 诊断、合理治疗、合理收费。
因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上， 对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、 平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、 控制和评价。建立适合的临床路径。
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5.确定技术路径
（1）路径制定 结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、
2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予
手术治疗。
（四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎 基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉 综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病
基本文件
路径表 差异报表 工作手册 指导性文件
住院日 2
术前
３ （术日）术１
2Ｈ 6Ｈ 24Ｈ
４ 术２
５…
出院日
诊断性检
查
内 处置 容 治疗
•Cp是预先制订的起点与终点的流程； •以表格形式把医嘱、检查、护理等主要
轴 药物
医疗过程进行规范，同时在路经上执行 签字负责；
营养 •一份病案以医疗全过程进行记录 ；
4.有效降低了医疗费用
人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了9345.5元； 人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了1.06天，平 均医疗费用降低了4105.3元。
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5、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且 不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识， 使大家在共同的平床路径
• 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套 标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合 模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾 病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低 成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁， 易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的 诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗 的结果、注重时间性。
数。
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2 .术后用药方法和用药持续时间发生改变
对于脊柱手术的术后抗生素用药:
引入CP前
术后2周的点滴和口服
引入CP后第一年 术后1周的点滴和口服
第二年 点滴5天（术前1天，术后4天）
第三年 点滴3天（术前1天，术后2天） 规范药物使用方法和用药时间
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3 .对患者康复有利
患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后 回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积 极性和与主动性。
用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等 方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。
（2）标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，
6、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的 60%-80%，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精 力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工 作负荷。
7、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系 统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优 化、质量评价以及绩效考核等。
内涵
从理论上看，要让医师对所有病 人执行某一种路径是不可能的，因为 病人之间存在着个体差异。
但临床路径确定后，至少有70%— 75%的病人应该按常规路径进行治疗； 25%—30%的病人可与路径有偏差。
组成要素
病人类型； 常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序； 多学科的临床医疗、护理； 其他专科医师、辅助科室人员； 偏离常规路径的差异问题； 连续性评估和改进。
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随着CP应用扩展，其目的已经远远超过 当初的目的与用途——控制费用增长;而是
医院质量管理有效模式和工具。
–管理标准或指南
• 疾病诊疗标准 • 病种付费标准
–管理工具（有效控制费用与平均住院日） –评估标准
• 质量评价标准 • 过程评价标准
临床路径有多个别名
Critical Pathways 关键路径 Critical Paths of care 医疗护理路径 Care Map 医疗护理示图 Clinical Pathways 临床路径 Clinical Guideline 临床指南 Practice Guideline 作业指南 Clinical protocols/Algorithms 临床治 疗方案 Clinical Benchmarking 临床标杆
（3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
2.根据具体情况可选择的检查项目：超 声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ， TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注 MRI。
七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予 ①肝素加华法令； ②单独口服华法令； ③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。
• 通常情况下，临床路径用工作流程图 的方式表示。
内涵
强调时间性，是医务人员在医疗活动中可 操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时 候，在什么状况下怎样处理病人。
路径中所涉及的方法强调有效性。
临床路径更多关注实践性，即对病人一 旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有 明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临 床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治 中的随意性、盲目性和不必要的重复。
国外临床路径的应用推广
1984年美国Rhode Island医院的内科医师制定 出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25 个内科临床路径和50个外科临床路径。
因此，临床路径在一些国家得以迅速推 广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等 26个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一 医疗质量管理方法。