给药错误PDCA

新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（ PDCA 表

日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科 不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件） 原因分析（鱼骨图解析）：

环境

护士

医嘱录入 错误

未两人核对

护士思想不重视

护理人力不足

低年资护士缺 乏相关药学知 识

未严格执行

查对制度

信息系统

警示教育不够

薄弱环节督导 不到位

打印字迹 模糊

龙嘱录入错 误未识别 未严

格执行身 份识别制度

给药错误

1. 护理部修订查对制度、给药流程、 用药错误应急预案

2.

护士各项操作合格率100%

3. 严格执行交接班制度

4. 不允许实习生单独操作

5.严格执行操作规程 1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流 程、用药错误应急预案。

2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。

3. 严格按照治疗流程正确给药。

4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。

5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。

6.

严格执行三查八对一注意

医生

1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错

误、应急预案落实情况。

2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致

3. 护士长检查护士交接班流程是否规范

4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查 对

制度执行情况。

护士长定期组织全科护理人员分析讨 论会，不断改进工作方法，防止用药 错误的发生