非ST段抬高ACS的介入治疗

非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
UAP/NSTEMI治疗策略
早期保守(Early conservative)
退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造 影检查风险大于得益时 – 除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊 断，进行再血管化治疗的可能性不大
UAP/NSTEMI介入治疗指南
在没有下列情况存在时，对于住院的无 再血管化禁忌症的病人，不管是早期保 守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为：
反复缺血发作 CHF或左室功能减低的证据 加重的二尖瓣返流 血流动力学或心电不稳定状态 CABG/PCI病史
非ST段抬高ACS的介入治疗
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 3. 4. 5.
NQMI
QMI
非ST段抬高ACS ST段抬高ACS
造影血栓 形态 急性冠脉闭塞 血管镜检查
1-2% 光滑 0-1% 无血栓
40-75% 溃破 10-25% 白血栓
90%+ 闭塞 90%+ 红血栓
UAP/NSTEMI的处理
目的
缓解症状、改善预 后、预防缺血并发 症、改善心功能
手段
药物
抗缺血 抗凝 抗血小板

应对冠心病的二级预防给予足够的重视
LMCA不适宜CABG
3VD +EF＜50% 2VD /3VD +LADp+EF＜50% 或治疗的糖尿病
PCI
CABG CABG PCI
Ⅱb/C
I/A I/A Ⅱb/B
多支血管病变 +EF＞50% 无糖尿病
1VD /2VD 无LADp，无创检查提示大片存活心肌或高危 1VD +LADp 1VD/2VD 无LADp，无创检查提示小面积缺血或无缺血 无明显冠脉病变
PCI
CABG/PCI CABG/PCI CABG/PCI CABG/PCI
I/A
I/B Ⅱa/B III/C III/C
存在问题:
相当部分的适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗 已有的大量试验研究存在有适宜再血管化治疗的患者 未得到相应治疗这样一个问题,专家委员会在评价这些 研究时深信:对于相当部分的ACS来讲,血管重建治疗不 但适宜,而且必要 据估算，约22-41%的ACS未能接受适宜的再血管化治 疗
Stammen F. et al. Am J Cardiol 1992;69:1533
UAP/NSTEMI的介入治疗
Malosky观察了Palmatz-Schatz支架在UAP
和SAP治疗中的效果，发现：住院期间 的转归和远期再狭窄率方面无明显差异
– Malosky S A. et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;31:95
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA 介入治疗指南 5. ACC/AHA 再血管化治疗指南
UAP/NSTEMI介入治疗指南
CLASS I： – 具备下列情况之一，应进行早期干预
尽管经过强化的抗凝、抗缺血治疗，在静息时或 低活动量时仍反复发生心绞痛或心肌缺血 CHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二 尖瓣返流 左室收缩功能减低（EF≤40%） 血流动力学不稳定，持续性室速，PCI/CABG＜ 6Mths
P=0.003 ReoPro 47%
P=0.001 ReoPro 64%
P=0.001 ReoPro 72%
P=N/A Tirofiban 42%
P=0.01 Eptifibat 31%
Hrs 12
18.25
12
12loon pump
IABP 可减轻左室后负荷，增加 冠脉灌注压，对于有严重血流动 力学障碍、心功能障碍和顽固性 心肌缺血者有较好的效果，但要 尽早使用
早期保守治疗的依据
主张早期保守治疗者并不排除对部分选
择性病例施行早期干预 依据
– 采用无创检查评价缺血严重程度，对于那些
自发性心绞痛或心绞痛阈值较低者 – 早期采用床旁超声心动图检出的左室功能障 碍（EF＜40%）
UAP/NSTEMI早期干预依据
对于无缺血复发的UAP/NSTEMI
在24 小时内施行早期冠脉造影，有利于早 期危险分层，指导早期血管重建
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
UAP/NSTEMI再血管化治疗指南
病变 LMCA适宜CABG 治疗 CABG PCI 分级/证据 I/A III/C
总结

结合ACC/AHA指南，在我国现行情况下



应提倡早期识别高危病例（严重静息心绞痛、心绞痛发作伴 严重心律失常或血流动力学障碍、心绞痛发作时严重广泛的 ST段下移、酶学标记物增高以及其它无创检查发现的大面积 心肌缺血）进行早期干预，选择适当的血运重建方式 （PCI/CABG） 对其他相对低危的病例宜首选强化的药物治疗方案，待病情 稳定3-5天后，再依据无创检查结果选择药物治疗或介入干预 手段 对于虽然经过强化的药物治疗仍不能控制病情的病例，应尽 早介入干预
–POBA
–STENTING –ATHERECTOMY –THROMBECTOMY
UAP/NSTEMI的介入治疗
Stammen 对PCI 在UAP和SAP治疗中的作 用进行了观察,发现
UAP 平均药物治疗15天后，行PCI治疗，手 术成功率、住院死亡率和6个月时不良事件 发生率相似，提示PCI在UAP和SAP治疗中 的即刻及6个月时的效果相当
POST-HOSPITAL DISCHARGE CARE
A B C D E Aspirin and Anticoagulants Beta blockers and Blood Pressure Cholesterol and Cigarettes Diet and Diabetes Education and Exercise

GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂对ACS接受PCI治疗后 30天时死亡和MI发生率的影响
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
EPIC CAPTURE EPILOG EPISTENT PRISM PURSUIT
PLACEBO
GP ò b/IIIa In ¢
P=0.001 ReoPro 83%
非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 ACC/AHA介入治疗指南 ACC/AHA再血管化治疗指南
ACUTE CORONARY SYNDROMES
NON ST ELEVATION
ST ELEVATION
UA
NSTEMI
QMI
NQMI
ACS冠脉病理解剖
SAP UAP

– 不具备上述特征的病人，早期保守治疗或对
无禁忌症的进行早期干预治疗均可
UAP/NSTEMI介入治疗指南
CLASS Ⅱa： – 药物治疗期间再发的ACS，无缺血恶化和高
危征象 – ＞65岁，ST段压低或心肌标记物升高，无再 血管化治疗的禁忌症
CLASS
Ⅲ：
– 对于有严重的共存疾患（肝功能或肺功能减
PCI仅用于虽然经强化的药物治疗仍反复发 生缺血者和运动试验强阳性者
早期干预(Early invasive)
对于无明显血管重建禁忌症的患者，常规施 行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血 管重建治疗
早期保守治疗的依据
多中心RCTs（TIMI Ⅲb、VANQWISH、MATE） 显示：早期保守治疗与早期干预治疗在死亡率和 非致死性心肌梗死发生率方面相似 新的RCTs研究资料显示：LMWH和GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂可明显减低保守治疗时的不良事件发 生率 PURSUIT、GUSTO-Ⅱb和OASIS注册研究资料 显示：常规干预治疗在死亡率和AMI发生率方面 高于保守治疗（Ischemic Guided） 保守治疗避免了对所有患者施行常规干预手段时 的风险和医疗费

– – – – – – – – KRAVITZ JAMA 1995；274：632 KRAVITZ JT MM J QUAL IMPROV 1997；23：269 LAOURI JACC 1997；29：891 CARLISLE AM J MED 1999；106：391 LEAPE ANN INTERN MED 1999；130：183 AYANIAN NEJM 1998；338：1896 SHEKELLE NEJM 1998；338：1999 HEMINGWAY NEJM 2001；344：645
PCI
CABG
降脂药物？
抗栓不溶栓
非ST段抬高ACS的介入治疗
1. 概述
2. 非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治疗策略 4. ACC/AHA介入治疗指南 5. ACC/AHA再血管化治疗指南
UAP/NSTEMI的介入治疗
PCI（Percutaneous Coronary Intervention)
总结
文献报道的PCI在UAP/NSTEMI治疗中的效果不一,可 能的影响因素有：
试验设计 病例选择 术者经验


UAP/NSTEMI介入治疗安全可行、成功率高 GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提高介入手术成功率，减少不 良事件发生 IABP在广泛心肌缺血和心功能障碍时的介入治疗中具 有重要作用
10-15%无明显冠脉狭窄 20% 3VD和左室功能障碍或左主干病变

RCTs资料显示： GP Ⅱb/IIIa受体拮抗剂可 减低PCI的不良后果
UAP/NSTEMI早期干预依据
目前存在三种倾向：
Immediate angiography(within 12hrs):利于尽 早血管重建（CABG/PCI），尽早识别无严 重冠心病者 Deffered angiography(12-24hrs):经充分的、 强化的抗凝、抗缺血治疗后，进行血管造影， 选择再血管化治疗手段 新近FRISC II出台后，产生了另一种晚期的 干预倾向，经5-7天LMWH抗凝治疗后，再 进行冠脉造影
PCI在SAP 病例经验 的积累
抗凝、抗血 小板治疗药 物的改进
UAP/NSTEMI的介入治疗
大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中的 成功率是相当高的（95-98%） 并发症
围手术期心肌梗死2.7% E-CABG 1.4% 手术相关的死亡0.5%
– Williams d.o. et al. Circulation 1996;94:2749 – Andson H V. et al. J Am Coll Cardiol;1995:26:1643 – Circulation 1991;265:3255
Marzocchi发现支架在UAP和SAP病人即
刻造影成功率、住院期间主要并发症发 生率相似
– Marzocchi A. et al. Am J Cardiol 1997;79:1314
UAP/NSTEMI的介入治疗
确立了PCI在UAP/NSTEMI治疗中的地位
介入技 术进步， 使成功 率增高、 支架技术改进和在 并发症 UAP/NSTEMI应用 减低