产科全身麻醉综述

全身麻醉在剖宫产手术中的应用进展

五河县人民医院麻醉科刘镛

目前推管内麻醉仍是剖宫产麻醉的主要方式，但对于有椎管内麻醉禁忌症、产妇拒绝椎管内麻醉以及危重产科(重度子痫前期、HELLP综合征、妊娠合并严重心脏病等)情况，全身麻醉仍然是一种必要的选择。剖宫产全身麻醉主要考虑母体和胎儿2个方面，母体方面主要考虑气管插管困难和返流误吸；胎儿方面主要考虑麻醉药物对胎儿或新生儿的影响。

孕妇的呼吸系统、循环系统、消化系统和内分泌系统等在妊娠前后变化很大，对于围术期麻醉管理带来了很大挑战。麻醉医生不仅要掌握相关产科专业知识，还要学习产科麻醉相关并发症的诊断和治疗。产科麻醉与其他手术的麻醉相比有很多不同点，尤其是全身麻醉在剖宫产术中应用，仍然存在很多的争议。之前剖宫产全麻在国内报道较少，但在西方国家，研究相对较多，目前国内研究的例数也逐渐增加，但整体比例仍低。

一产妇对全麻气管插管的影响

目前普遍认为全身麻醉对于剖宫产手术的影响较大，是产科麻醉的相对禁忌症，并且全身麻醉的并发症是导致产妇死亡的主要因素。主要问题在于产妇的困难气道是产科全麻导致产妇死亡的主要因素，但随着目前可视化技术的发展，这个问题已逐步得到解决。有报道指出:UE可视喉镜在剖宫产全身麻醉气管插管中具有良好的应用价值，插管效果好，安全性高【1】。即使可视喉镜插管失败，但仍有可靠的人工气道的建立，比如喉罩的使用。王志鹏，马珏等在通过对比实验得出结论:喉罩下七氟醚吸入全麻在妊娠合并心脏病产妇的剖宮产手术中麻醉效果显著，患者术后舒适度评价较插管的吸入性全麻效果好[2]。可见对于产科全麻的气道管理问题基本可以得到解决。

二全麻药物对产妇和胎儿的影响

通常情况，全麻药物对母体的影响是和非剖宫产手术患者区别不大，但是对胎儿是具有一定的影响的。随着新型全麻药品的应用，已经将这些副作用降至最低了。剖宮产手术中控制全身麻醉深度可以轻对胎儿与孕妇的影响，并顺利的完成手术。麻醉药物的少量使用，可以降低新生儿呼吸抑制的发生。有相关报道：剖宫产全身麻中应用七氟醚与瑞芬太尼麻醉效果明显，可减轻炎性细胞因子释放，麻醉应激反应小，值得临床推广应用[3]。同时也有学者指出:七氟烷吸入麻辞诱导对剖宫产全身麻醉快速、可靠、安全，且3种不同吸入诱导方式的有效性和安全性差异不大，但七氟烷8％肺活量呼吸法诱导时间最短[4]。七氟烷不仅可安全的应用于剖宫产术中，而且还能减轻应激反应。有专家通过实验得出结论:七氟醚用于剖宫产术全身麻醉安全有效，能减少母血HSP70的浓度及胎盘组织HSP70的表达[5]。当然不同的全麻诱导药物本身对于产妇和胎儿的影响也是不同的。刘春东、杨文超在比较依托咪酯与丙泊酚诱导全身麻醉在剖宫产术中的应用的报道中得出结论:依托咪酯较丙泊酚诱导全身麻醉对剖宫产产妇的血流动力学影响更小，安全性高，更适合剖宫产手术的全麻诱导，值得临床推广应用[6]。

近年右美托咪啶在临床麻醉中广泛应用，用于产科麻醉复合全麻也是可行的方法。右美托咪啶复合全身麻醉用于剖宫产术的麻醉效果较好且对母婴无明显不良影响[7]。同时右美托咪啶复合舒芬太尼联合麻醉可增加新生儿氧摄取率，减少麻醉至胎儿娩出的时间[8]。而且右美托咪啶对重度子痫前期剖宫产术中单次静脉

泵注右美托咪定0.6ug/kg能明显抑制重度子痫前期剖宫产患者全身麻醉恢复期的气管拔管反应，且不影响麻醉恢复时间[9]。并且在全麻剖宫产术前泵注右美托咪啶有利于稳定母体的血流动力学，减弱患者的应激反应，同时对新生儿无不良影响[10]。

任何的手术刺激都会产生疼痛，因此必须使用镇痛药物，阿片类药物在全麻剖宫产中使用也是很安全的。全麻中应用瑞芬太尼未对产妇和新生儿的安全及预后性功能产生不良影响，临床上应当进一步推广应用[11]。瑞芬太尼麻醉诱导平稳，且对新生儿 Apgar评分无影响，因此，瑞芬太尼可以安全地用于产科全麻诱导。

[12]小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在宫产术中应用，产妇血压、心率稳定，不增加新生儿呼吸抑制[13]。

剖宫产手术属于腹部手术，对肌松要求比较高，因此肌松药物也是具有一定的影响。汪涛，张望平通过临床试验得出结论:在剖宫产全麻中罗库溴铵起效时间比琥珀胆碱长，但气管插管条件优于琥珀胆碱，且不良反应少，是目前剖宫产全身麻醉的良好的肌松药[14]。

全身麻醉在危重产科的应用还是很安全和实用的。全麻剖宫产术对产妇血流动力学影响较小，且麻醉起效较快，出婴时间短，但对新生儿 Apgar评分及生后脐动脉血气及早期CK有一过性的影响，而对于72h后的血清CK、S100β蛋白及NBNA评分却无明显影响[15-16]。全身麻醉对产妇及新生儿并未产生不良的影响和预后，有时反而更有利。有报道称：全身麻醉应用于制宫产能够维持产妇血流动力学稳定，且对新生儿 Apgar评分及血气指标无明显影响，具有较好应用价值[17]。对于完全性前置胎盘患者或术前估计出血量大的产妇，选择全身麻醉对产妇和新生儿更安全，但其他类型患者，其麻醉方法的选择上同样应视具体情况而定[18]。椎管内麻醉可作为合并胎盘植入行剖宫产术麻醉的首选方法，若术前提示穿透型胎盘植入，需做好全身麻醉的准备。[19]对妊娠合并血小板减少症产妇行剖宫产术者采用全身麻醉，镇痛确切，安全性高，不会增加新生儿室息发生率[20]。

随着科技的发展，电子技术的进步，靶控输注全麻药物更加的精确和精准。对于重度子前期产妇行剖宫产术时靶控输注诱导剂量为丙泊酚 3.5ug/ml、瑞芬太尼4ng/ml，对产妇血流动力学干扰可能更小，对新生儿无明显影响[21]。当然危重产科的病情复杂多变，有时是需要根据具体病情来决定。对于妊娠合并重度肺动脉高压患者施行椎管内麻醉的1CU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显短于施行全身麻醉的患者，患者无推管内麻醉禁忌症的情况下，应优先选择椎管内麻醉[22]。

小结

随着“二孩政策”的开放，高龄孕妇、危重孕妇将越来越多，剖宫产全麻比例也会随之提高，麻醉医生将面临更严峻的考验。加上患者对舒适性医疗的要求增加，全身麻醉比例也会增高。综上所述，全身麻醉具有安全性，可靠性，精准性和舒适性，因而在产科麻醉中具有很大的应用价值，值得在临床工作中推广使用。

参考文献

[1]周伟,夏继林,黄国平,等.UE可视喉镜在剖宫产术全身麻气管插管中的应用价值实用临床医药杂志,2018年第22卷第13期:87-69

[2]王志第,马珏,王晟,等.七氟醚与喉罩在妊娠合并心脏病产妇剖产手术中的应用J South Med Univ. 2018. 38(2): 229-233

[3]时水科。七与瑞芬太尼在制宫产全身麻辞中的应用效果及对炎性细胞因子的影响。医学临床研究，2016年11月第33卷第11期:2155-2159

[4]唐丽，夏瑞，夏中元。七氟烷三种不同全身麻醉诱导方式对剖宫产产妇及其新生儿的影响.中国医药，