无创通气在COPD中的应用

• 接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、住ICU 时间、 总住院费用等;
• 统计两组VAP 发生率、再插管率和住院病死率。
• 以RPFIW 为切换时机，序贯机械通气治疗COPD 呼吸衰竭患者，可以明显缩短患者有创机械通气 的时间，降低VAP 的发生率，缩短住ICU 时间和 总住院时间，降低住院费用，更重要的是降低住 院死亡率，延长患者生命。
300
15
10
100
5
c
0
d
0
NIV成功组
NIV失败组
结果（1）
• 156例无创治疗成功。20例治疗失败，15例当即改为 气管插管有创通气，13例拔管后出院，2例死亡；5 例继续应用无创，4例死亡，1例好转出院。
• NIPPV失败组患者治疗之前GCS评分较低，白蛋白及 体重指数（BMI）较低，APACHEⅡ评分较高，均较 NIPPV成功组明显。Logistic回归分析提示, 治疗前 GCS评分及APACHEⅡ评分对 NIPPV 后期失败有显著 影响。
粘液纤毛 结构改变 功能障碍
气流受限
气道炎症 全身效应 肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降 健康状况恶化 死亡
1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗
• AECOPD
• 有创-无创序贯治疗 • 稳定期COPD
AECOPD
• NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。
• 对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV 治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使 用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]
RPFIW判断标准
• 1、神志恢复，生命体征稳定，有自主触发呼吸机能力和咳嗽能力; • 2、动脉血气，pH 值≥7. 30，PaO2≥60 mmHg，PaCO2≤60 mmHg; • 3、呼吸机参数，呼吸频率≤12 次/min，支持压力( PSV) ≤20 cmH2O， FiO2≤50%; • 4、气道闭合压( P0. 1) ≤6 cmH2O; • 5、浅快呼吸指数，f /VT≤105 次/min · L ; • 6、呼吸节律正常，辅助呼吸肌动用评分≤2 分。
• 5.经有创通气及抗感染等治疗后出现PIC窗。
排除标准
• 1.严重的心、脑、肝、肾功能衰竭。 • 2.严重营养不良。
• 3.严重且难以纠正的电解质紊乱。
• 4.导致无法佩戴鼻(面)罩的上气道或面部损伤。 • 5.出现PIC窗时咳嗽反射极弱或咳痰无力。 • 6.不能配合NIPPV。
PIC窗的判断标准
• 中心随机的方式随机分配到
–标准治疗组（A组）
–标准治疗组+NPPV治疗组（B组）
• 观察指标：
–插管率 –病死率
辅助呼吸肌评分 : 0 分:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩; 1分:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动; 2分:可见颈部肌肉轻微的收缩活动; 3分:颈部肌肉中度周期性收缩, 不伴锁骨上窝和肋间内陷; 4分:颈部肌肉强烈周期性收缩, 伴锁骨上窝和肋间内陷; 5分:颈部肌肉强烈周期性收缩, 伴腹部矛盾运动。
• 1.每1 ～ 2 d拍摄床旁X线胸片, 显示支气管-肺部感染影较前明 显吸收, 无明显融合斑片影。 • 2.痰量较前明显减少, 痰色转白或变浅, 黏度降低并在Ⅱ度下。 • 3.同时至少伴有下述指征中的1项:体温较前下降并低于38℃;外 周血白细胞计数≤ 10 ×109 /L或较前下降≥2 ×109 /L。
–入住普通病区者
• 排除标准：
–拒绝接受NPPV者
–pH值<7.25, GCS评分<8分
–上气道或颌面部损伤, 气胸或纵隔气肿, 无力排 痰, –动脉收缩压<90mm Hg, 呼吸停止, 严重心律失常, –严重的脏器功能不全[包括肝、肾功能不全、失 代偿性酸中毒、上消化道大出血、弥漫性血管内 凝血(DIC)等] , –严重腹胀, –不能很好配合或面罩不适, 因各种原因接受NPPV 时间少于3d。
无创通气在COPD中的应用
GOLD2013对于COPD的定义
• 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气 流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟
雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。
• COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不 良效应。
一种以炎症为核心，气流受限不完全 可逆，并呈进行性加重的疾病
Leabharlann Baidu
• AECOPD
• 有创-无创序贯治疗 • 稳定期COPD
美国稳定期COPD无创通气指南
• （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 • （2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情 况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累计时间的 10%以上 • （3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。
入选标准
• 1、符合中华医学会呼吸病学分会提出的COPD 并 呼吸衰竭的诊断标准。 • 2、经有创机械通气治疗好转，呼吸泵衰竭改善窗 （RPFIW ）出现的患者。
排除标准
• 1、由院外转入前已经进行机械通气治疗者; • 2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术者; • 3、急性心肌梗死、严重的左心衰竭、心源性休克者; • 4、院外颜面部损伤或畸形不适合戴面罩或鼻罩者; • 5、合并其他中枢神经疾病，昏迷患者; • 6、合并肿瘤或其他严重疾病，如肺癌、肝癌、严重创伤等者; • 7、RPFIW 没有出现的患者。
• 无并发症的相关死亡发生。
• 早期应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况, 减少插管率; • NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方 面有其应用指征
• AECOPD
• 有创-无创序贯治疗 • 稳定期COPD
以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯 机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致 严重呼吸衰竭的随机对照研究
气管插管率(%)
16 14 12 10 8 6 4 2 0 Control Group
15.2
(26/171)
4.6
(8/171)
NIPPV Group
住院死亡率(%)
7 6 5 4 3 2 1 0 Control Group NIPPV Group
7
(12/171)
4.1
(7/171)
342例患者临床转归情况
• 4.参考标准:机械通气支持水平可下调至
• SIMV频率10 ～ 12 次/min, PSV 10 ～ 12 cm H2O
观察指标
• 1.观察终点指标:患者出院或院内死亡。
• 2.其他观察指标: VAP发生率、 有创通气时间和总机械通气时间、 撤机10 d内达到再插管标准率、 住ICU时间、 住院时间、 住院费用。
• 以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短 有创通气时间，显著改善AECOPD并呼吸 衰竭患者的预后。
以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性 阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究
•
龙泽胜，以呼吸泵衰竭改善窗为切换时机序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中国临床新医学，2014,7（8）：692-696
无创正压通气临床应用的专家共识
中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.
早期应用无创正压通气治疗急性加重期 COPD的多中心前瞻性随机对照研究
中华医学会呼吸病学分会ICU与
临床呼吸生理学组
• 病人入选：
–年龄≤85岁
–符合COPD的定义
–pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg
COPD稳定期使用NIPPV的指征
• 1、具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等）， 并且具备PaCO2≥55mmHg
• 2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧 ≥2L/min时脉搏氧饱和度≤88％，持续时间超过5分钟） • 3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而 住院，每年超过2次。
------- 2007中国COPD指南
AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治 疗效果的相关因素分析
• 方法：对176例AECOPDⅡ型呼吸衰竭的患者按照治疗 效果分为成功组和失败组， • 比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析， 寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创 通气预后的回归方程
NIV成功组
NIV失败组
NIV2h后指标组间比较
8
P＜ 0.001
150
P＜ 0.001
6
4
无创2h 后 PaCO2
NIV2h后PH
100
50
2
a
0
b
NIV成功组 NIV失败组
0
NIV成功组
NIV失败组
400
P＞ 0.05
20
P＜ 0.001
NIV2h后PaO2/FiO2
200
NIV2h后GCS
NIV成功组 NIV失败组
• •
B 组实施NPPV 2h后即能显著改善患者的动脉血pH 值、降低RR、减少辅助呼 吸肌的参与, 且24 h后其pH 值、动脉血氧分压(PaO2)、辅助呼吸肌评分、RR与A组比较差 异均有统计学意义
经鼻/面罩通气的并发症
• • • • • 明显腹胀23.4%（40/171） 局部皮肤压伤15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 误吸1.2（2/171） 面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8% （51/171）
观察指标
• 记录ＲPFIW 时、撤除机械通气时及无创序贯组改用无创机械通气2 h 时患者的气道闭合压( P0. 1) 、 • 辅助呼吸肌动用评分、 • 动脉血氧分压( PaO2) 、动脉血二氧化碳分压( PaCO2) 、pH 值、心 率( HＲ) 、平均动脉压( MAP) ; • 统计两组呼吸泵衰竭改善时间、
NIV前指标组间比较
20
P＜ 0.001
40
P＜ 0.001
15
前 APACHE 无创
前 GCS 无创
30
10
20
5
10
a
0
b
NIV成功组 NIV失败组
0
NIV成功组
NIV失败组
50 40
P＜ 0.05
40
P＜ 0.05
30
白蛋白
BMI
30 20 10
20
10
c
0
d
NIV成功组 NIV失败组
0
有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组
试验流程
经选择的COPD 急性发作插管患者 积极抗感染， 有创机械通气
备选
PIC窗
出现
不出现
排除
随机分组
序贯撤机组 常规撤机组 达到 撤机标准
撤机
入选标准
• 1.年龄≤85岁。
• 2.符合COPD的诊断标准 。 • 3.近1年内生活能基本自理。
• 4.支气管-肺部感染加重致AECOPD。
结果（2）
• 多因素逐步Logistic回归分析显示NIPPV治疗后2h 的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）具 有统计学意义。
结论
• 无创治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评 分（GCS）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重 并Ⅱ型呼吸衰竭成功的相关因素。