失血性休克

• 失血性休克的病理学：
– 细胞/组织器官的损伤 – 血管内皮细胞病 – 死亡三角/不可逆性休克
• Starling Equation：
Jv = Kf ( [Pc - Pi] - [c - i] )
Revised Starling Equation：
Jv = Kf ( [Pc - Pi] - [c - g] )
伴随急性失血的增多，AP 与HR均呈现相似的下降。
心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态 死亡
10
20
30
40
＞50
失血量（占总体血量的%）
BP＝SV×HR×TPR
• 急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持
血压。 • 而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过 缓（hypotension-bradycardia paradox）”。可减少 失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。 • 急性失血出现“正常的心率”或心动过缓时，则意示即 将发生的心血管系统的塌陷。
• 成功救治：
– 取决于快速积极的治疗措施，以阻止体内氧债（Oxygen
debt）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。
快速控制出血 Oxygen debt
恢复血管内容量
• 精准的控制出血（Definitive hemostasis）： – 床旁超声探查（“FAST”，Focused Assessment with Sonography for Trauma.）. – 外科探查出血/止血. – 腔镜探查. – 血管介入（Resuscitative Endovascular Balloon
碱剩余（ base deficit, BD. ）： -评估失血性休克的严重程度
Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.
CO + Hb + SaO2
Lactate/Base excess + Coagulopathy
肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标. • 休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚： – 腹腔内脏系统血容量占总容量的25%。心输出量的25%
通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。
– 休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血 管，增加内脏血管-下腔静脉压力差，促进血液回流到 体循环，增加回心血量。
• 产科大出血：
– 产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通 常发生在一个极短的时间内。 – 若临床救治得当，90%以上的死于产科出血的孕产妇 原本是可以避免死亡的！
• 产科出血的总体救治：
– 及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。 – 以多学科联合治疗为基础，从而遵循“HEMOSTASIS” 救治方案。 – 麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。
9,988/61,426
1860/61,426
138/61,426
No. of Deaths per year in U.S. from The New England Journal of Medicine 378;4. January 25, 2018.
• 主要内容：
– 概述 – 病理学改变 – 评估/复苏 – 复苏的终点
4.25%的病人出现昏迷（GCS≤8分）
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559
SBP
RR
HR
• 严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、
血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559
• 失血性休克的概述：
– 严重的失血导致细胞水平的氧债（Oxygen debt）， 以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克“缺氧” 债务的具体表现。 – 失血性休克死亡的中位时间是2小时。
– 即时发现出血/精准止血是救治成功的关键。
创伤 围术
*49,440/61,426
期出血 动
失血性休克
脉瘤破裂 消化性出血 产后大出血
– 若6小时以内Hb下降≥2g，表明存有明显的活动性出血。
Hb0
Hb1
0
6h
〔Hb0 – Hb1〕≥2g + SBP≤90 mmHg：提示出血迅速……
• 如何估计出血的速度：
快速的补液试验： 创伤病人，快速输注1-2L乳酸林格氏液（45-60 ml/min） ，血压回升，提示出血的速度15 ml/min。否 则出血速度>60 ml/min。
Oxygen debt/Anaerobic metabolism
Glucose + O2
Cell damage/death
Nordstrom CH./Xu
组织器官层面：
低血容量/血管收缩
器官的低灌注/创伤所导致的组织器官损伤
终端器官的损伤，如肾/肝/肠道 严重的出血
脑/心低灌注，数分钟内出现脑缺氧/致死性心率失常。
– 云南省产后大出血死亡病例＞100例/年。
Help（寻求帮助） Establish etiology（快速寻找出血原因） Massage the uterus（按压子宫）
“HEMOSTASIS”
催产素/前列腺素 Oxytocin infusion and Prostaglandins 转运到手术室 Shift to operating room 子宫内气囊堵塞 Tamponade test 子宫下段逢合术 Apply compression sutures 盆腔血行阻断 Systematic pelvic devascularization 血管介入 Interventional radiology
CO
2
L actate
Glucose + O2
Nordstrom CH./Xu
Oxygen debt/Anaerobic metabolism
Glucose + O2
Nordstrom CH./Xu
Oxygen debt/Anaerobic metabolism
Glucose + O2
Nordstrom CH./Xu
• 主要内容：
– 概述 – 病理学改变 – 评估/复苏 – 复苏的终点
– 大出血的定义（符合以下任一项）：
• 24小时内全血容量丢失. • 3小时内丢失血容量50%. • 以150 ml/min的速度失血. • 以1.5 ml/kg/min的速度失血大于或等于20分钟.
ATLS失血性休克分级（4级）
低体温
• 过量输注酸性的晶体液
凝血障碍
酸中毒
• Severe shock
BP（mm Hg）
100
No flow Persistent Hypotention
Q
100%
40
40%
10%
以Burn shock为例，（液体治疗+维持血压）仍不能挽 救的休克，称之为Severe shock（不可逆性休克）。
• 腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： – 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动 物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。
Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.
• For example：
– 54岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前BP 122/56
• 缺氧/内源性儿茶酚胺大量释放
• 内源性儿茶酚胺大量释放
血管内皮细胞病 多糖包被崩解 继发性纤
溶亢进/弥漫性凝血病
• 失血性休克的病理学：
– 细胞/组织器官的损伤 – 血管内皮细胞病 – 死亡三角/不可逆性休克
• 血性恶性循环 - “Death triangle”
低体温
凝血障碍
酸中毒
• 血性恶性循环 – “Death triangle”
Occlusion of the Aorta, REBOA.）.
零容忍以各种所谓的“禁忌症”为理由，
延迟积极的止血救治措施。
• 创伤控制性复苏策略：
• 安全/快速转运 – 保温/防治低体温 – 延迟性/限制性的液体复苏
“延迟液体复苏”：
尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可能避免输液。 活动性出血：
紧张， Hb 7.1 g%。
– 剖腹探查清除腹腔积血600 mL，以及大量的血凝块，出血
点是肝脏的镰状韧带撕裂。
BMJ 2004; 328; 451-453
心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态 死亡
10
20
30
40
＞50
失血量（占总体血量的%）
• 严重出血的判断：
– 2小时内的失血量≥50%的总体血容量。 – 毛细血管充盈延迟、桡动脉搏动消失、嗜睡/认知水平 下降，均是深度休克的表现。
• 严重出血的判断：
• SBP ≤ 110 mm Hg（The cutoff of hypoperfusion）. – HR ≥SBP，Shock index = HR/SBP ≥ 1.0：
Shock TXA/RBC Low-dose ketamine-based RSI protocol
• 判断是否存有活动性出血/出血的速度： • 连续测定Hb：
1
失血量% 心率（bpm） ＜15% ＜100
2
1530% ＞100 正常 下降 2030 紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040 紧张、意识模糊
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35 意识模糊、燥动
血压（mm Hg） 正常 脉压 呼吸频率 （bpm） 精神状态 正常或升高 1420 少许紧张
失血性休克
许汪斌 昆明医科大学第一附属医院重症医学科
• 主要内容：
– 概述 – 病理学改变 – 评估/复苏 – 复苏的终点
• 失血性休克的概述：
– 大量失血引起的休克称为失血性休克。 – 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于 失血的速度，休克往往是在快速/大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。
ATLS的休克分级（4级）
1wk.baidu.com
失血量% 心率（bpm） ＜15% ＜100
2
1530% ＞100 正常 下降 2030 紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040 紧张、意识模糊
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35 意识模糊、燥动
血压（mm Hg） 正常 脉压 呼吸频率 （bpm） 精神状态 正常或升高 1420 少许紧张
• 失血性休克的病理学：
– 细胞/组织器官的损伤 – 血管内皮细胞病 – 死亡三角/不可逆性休克
Oxygen delivery/Aerobic metabolism
CO2
Lactate
Glucose + O2
Nordstrom CH./Xu
Oxygen d elivery/Aerobic metabolism
触及颈动脉的搏动为标志（SBP > 60 mmHg），
又称“允许性维持生命的低血压”液体复苏。
已控制的活动性出血： 触及桡动脉的搏动为标志（SBP > 80 mmHg）。
• 限制性液体复苏：
• 液体的加温输注，避免/纠正低体温。 • 快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动。 • 减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注： – 抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于3L， 避免“稀释性凝血病”/腹腔高压综合征/ARDS。
mm Hg, HR 72 b.p.m., Hb 11.1 g%。
SI ＞0.75
– 术后3小时，病人的BP 85/40 mm Hg, HR 70 b.p.m.，尽 管给予液体补充治疗，在随后的9个小时BP< 90 mm Hg, HR 70 b.p.m.。 – 术后12小时，病人抱怨右上腹痛加剧，体检有弥漫性腹肌
• 主要内容：
– 概述 – 病理学改变 – 评估/复苏 – 复苏的终点
Cardiac Output
Red Blood Cell
Oxygen Supply
• 维持生命的关键：
Circulation
Airway + Breathing
CO + Hb + SaO2
• 维持生命的关键：
Shock index Circulation SpO2 Airway + Breathing
• 大量输血的方案： – 血库应当备有至少2-4U的O型红细胞（O-negative PRBCs），以应对紧急输血。 – 输血方案：
• 红细胞/血浆/血小板：1:1:1。血浆/冷沉淀：6:1。
– 血栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。
– 氨甲环酸/纤维蛋白原/rFVIIa。
– 输注4U RBC，补充10%的氯化钙1g。