几种踝关节骨折的概念

1.Dupuytren骨折即踝部旋转骨折伴下胫腓韧带断裂，包括下胫腓分离和腓骨下端骨折。

Dupuytren骨折由旋前—外展—外旋复合外力引起的,表现为内踝骨折或三角韧带断裂,腓骨中1/ 3 以下骨折,下胫腓联合损伤并或不并有后踝骨折的一类严重的踝关节骨折脱位。分型。Ⅰ型为:内踝撕脱骨

折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,外踝骨折位于下胫腓联合下方,下胫腓前韧带断裂,骨间韧带及下胫腓后韧带完整,距骨轻度脱位。Ⅱ型:内踝撕脱骨折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm 以内,为一斜形或短斜形骨折,下胫腓前韧带,骨间韧带断裂,下胫腓后韧带及后踝完整,下胫腓联合分离,距骨向外侧明显脱位。Ⅲ型:内踝撕脱骨折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方6～8cm处,为一螺旋形骨折,骨折线从后上斜向前下方。下胫腓前韧带、骨间韧带断裂,可同时合并下胫腓后韧带断裂及后踝撕脱骨折。下胫腓联合严重分离,距骨向外侧严重脱位。

2.Tillaux骨折指胫腓下联合前后韧带撕脱，胫骨附着点骨折，通常指前韧带撕脱骨折，即胫骨前结节撕脱。

Tillaux骨折

这是一种发生于青少年的特殊类型骨折，最早由Tillaux描述。其发生机制是外旋应力作用在胫腓前韧带，造成胫骨远端前外侧骺板撕脱性损伤，这种骨折多发生在内侧的骺板已经闭合，但骺板的外侧尚未闭合的特定时期。骨折线经过骺板，贯穿骨骺并向远端进入关节，产生Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。如果骨折有移位，则有切开复位和内固定的手术指征。

由于受到胫腓前韧带牵拉作用，骨折片几乎总是位于前方，腓骨不需要截骨或“折骨”便能显露骨折片。

（一）切开复位和内固定

术后处理：6～10周内避免负重，并根据病人的年龄，于术后4～6周取出所有皮下无螺纹克氏针。

（二）经皮穿针闭合复位和内固定术

术后处理：石膏固定6～8周，拆除石膏时将克氏针拔除。

3.pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon 骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。

损伤机制 Pilon骨折

胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致

Pilon骨折，其预后亦不同。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。

骨折分类关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型:Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为两型:A型:（旋转型）低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。Mulle 提出的分类较全面，能揭示预后情况，但较复杂，分为3型

诊断外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X 线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。

治疗Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，Pilon骨折治疗的发展过程反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因（能量状态）的认识过程

5.2 手术治疗

作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争议较

多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。

Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:

（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。Ruedi 报道的病例优良率达85%～90%，认为达到远期满意疗效的关键是关节面解剖复位和坚强内固定，但他们的病例中绝大部分是低能量损伤。另外一些报道应用ORIF 治疗高能量损伤所致Pilon骨折效果差，Babis等报道优良率仅有40%～45%，并有很高的并发症发生率，他认为ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折，早期不应该行切开复位内固定术（ORIF），骨折严重程度和未能解剖复位是疗效差的关键所在。Wyrsch 等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定（ORIF），对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。

骨折诊治进展 4

5.2.1 切开复位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF 组织的切开复位内固定（ORIF）原则，至今仍有重要的指导意义。如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术。Egol等经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。章莹等报道采用切开复位内固定术治疗胫骨Pilon骨折综合满意度达82%。

5.3 手术治疗的有关问题

并发症及防治Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，并发症的发生率很高，处理好并发症的问题可以说是治疗Pilon骨折成败的关键。