尖端扭转型室性心动过速的急救与护理

尖端扭转型室性心动过速的急救与护理

尖端扭转型室性心动过速(Torsade de pointes，TDP)是一种严重威胁生命的心律失常。尖端扭转型心动过速的发生，可以是交感神经张力增强所致，也可以是后天获得［1］。如果观察不仔细、抢救不及时，死亡率极高。近几年本院成功救治了9例尖端扭转型室性心动过速的患者，现将抢救与护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：2009年2月至2011年5月，收治9例尖端扭转型室性心动过速患者，男5例，女4例，年龄19～80（5

2.35±10.46）岁。其中冠心病4例，风湿性心脏病1例，急性心肌梗死伴室性期前收缩1例，心肌病3例。全部病人于入院后均发生TDP，晕厥次数最少1次，最多6～7次，发作时间数秒至数分钟，少数病人发作后伴恶心、呕吐。心电图表现：发作时均为典型的TDP图形，QRS波宽大畸形，形状多变，振幅不等，R-R间期不等，每隔5～30个QRS波群尖端围绕等电位线上下扭转，类似纺锤状，持续数秒至数分，QRS波频率157～250次／分。其中1例转为心室颤动；1例出现Ⅲ度房室传导阻滞，心率42次／分左右，最低至30次／分；血钾低于正常者4例(最低者1.4mmol／L)，血镁低于正常者2例，尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)均正常。

1.2 急救与转归：9例患者立即静脉同时补镁和补钾。6例患者经补镁、补钾12h后，TDP渐消失，症状缓解；1例患者经补镁和补钾12h后，仍有TDP 发作，在心电监护下静脉注射利多卡因50mg,继以4毫克/分静脉滴注维持，1h 后TDP发作停止；1例因Ⅲ度房室传导阻滞安装临时心脏起搏器发作终止；1例患者给予补镁和补钾治疗，入院12h内仍5次发生TDP，并转为心室颤动，均立即予200J非同步直流电除颤恢复窦性心律，继续补镁和补钾治疗10h后TDP 和心室颤动未再发作。

2 护理措施

2.1 TDP的观察及一般护理：及时发现和纠正TDP是挽救患者生命的关键。患者出现有症状的心动过缓或主诉有一过性晕厥、黑蒙、头晕、胸闷等，立即做心电图检查，发现异常及时报告医生。让患者右侧卧位休息，身体自然屈曲。告知患者动作幅度切忌过大，以免诱发猝死；予24h心电、血压、血氧饱和度监测，每10～15分记录生命体征，准确记录出入量；建立静脉通道，及时做好各种实验室检查，尤其是血镁、血钾、心肌酶、血气分析、肝肾功能等检测；床旁备除颤设备，除颤器充足电备用；昏迷和抽搐患者采取保护措施，防止坠床，防止舌咬伤。

2.2 电击复律和电除颤：TDP患者极易发生心室颤动，心室颤动占心搏骤停的80％，是危急生命中最紧急事件，也是心搏骤停中最具有抢救成功机率的一种。TDP药物复律无效，立即做好电复律准备，配合医生積极进行抢救。患者发生心室颤动时，无论医生有无在场均应立即除颤。注意除颤应在患者失去知觉或给予镇静剂后使用［1］，行非同步直流电除颤能量为200～300J，除颤前后配合心脏按压、人工呼吸、气管插管，24h专人护理。本组1例患者5次发生心室颤动，均在患者发生TDP后数秒至十数秒后转为心室颤动，表现为意识丧失、四肢抽搐，心电图示心室颤动。护士发现后立即予200J能量非同步直流电除颤，5次除颤均成功，恢复窦性心律，意识转清。

2.3 维持有效呼吸：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。出现呼吸骤

停时及时有效地进行辅助呼吸，以保证足够的氧气供应，并观察患者低氧改善情况。本组9例患者均予鼻导管给氧；1例心室颤动电除颤时，血氧饱和度短时间下降，配合面罩加压给氧后氧饱和度很快提高，恢复窦性心律后即改为鼻导管给氧，未发生严重的脑低氧后遗症。

2.4 用药护理：近年来，已将静脉滴注硫酸镁作为各类型TDP发作的首选药物。因为镁离子为细胞膜ATP的酶激活剂，可使细胞外钾转细胞内，减少心肌复极的差异性，从而预防TDP发作［2］。将25%硫酸镁10ml+生理盐水20ml 缓慢静脉注射，然后以6～8mg/分静脉滴注。本组9例均接受硫酸镁治疗，静脉注射硫酸镁时，2例出现一次性面部发热及潮红，余7例无不良反应。补钾是TDP又一基础治疗，一般与补镁同时进行。常用静脉补钾为10%氯化钾注射液10～15ml+生理盐水500ml静脉滴注。注意氯化钾溶液不能用葡萄糖液稀释，因葡萄糖通过刺激胰岛素的分泌使钾离子从细胞外向细胞内转移，不利于低血钾的迅速改善［3］。本组9例患者视血钾和尿量情况，每日遵医嘱补充氯化钾1.5～3g，其中6例患者在补镁和补钾后12hTDP发作消失。本组有1例患者在补镁和补钾治疗12h后TDP发作仍未减少，根据医嘱在心电监护下静脉注射利多卡因针50mg，继以4毫克/分静脉滴注维持，1h后TDP发作终止，治疗中未发现不良反应。

3 讨论

TDP是一种恶性程度较高的多形性室性心动过速，在临床上往往具有短暂反复发作病情险恶，迅速进展为心室颤动等特点，有很高的猝死率。晕厥史、短暂的意识丧失和心电图被作为筛选TDP危险病人和确定治疗策略的重要依据。这样的病人应被早期识别，并及时报告医生实施治疗。如病人来院前未做心电图，应在到达本科后10分内完成，延误治疗会增加死亡率。心室颤动时影响电击成功率的首要因素是时间，若在1分内电击，则基本上有望除颤成功。如在2分以上再电击，则除颤成功率明显下降。因此要求心内科护士训练有素，急救意识强，时间观念重，密切观察病情，护理抢救专业，且应具有熟练的技术及良好的心理素质，与医生配合默契。并应具有一定的心电图基础、心电监护知识及丰富的急救经验，能正确识别各种心律失常类型。

参考文献

［1］何莉，江波，刘云.8例尖端扭转型室性心动过速的急救和护理［J］.牡丹江医学院学报，2008，29（2）：91-92.

［2］董超峰.26例尖端扭转型室速硫酸镁治疗报告［J］.中国临床实用医学，2007，9（1）：75.

［3］吴丽红，吴金香.胺碘酮引发尖端扭转性室速的护理及预防［J］.护理与康复，2009，9（8）：799.