2017DPN糖尿病周围神经病变
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1. 2007中国2型糖尿病防治指南 2。Diabetes Care 29:566–570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256. 4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24. 6. IDF (International diabetes federation). Position statement:
下肢神经损害重于上肢
感觉神经重于运动神经
感觉神经和运动神经损害均 以轴索损害为主
DPN的临床表现
感觉神经损伤
1、细纤维受累： 疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见)
运动神经损伤
1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩
有
既往病史
鉴别有无其他类似临床症状
有
和体征的病变
转神经内科 或骨科等 相关科室
无
踝反射 温度觉 压力觉
针刺痛觉
振动觉 需完成全部 五项检查
糖尿病 神经症状
无
踝反射 温度觉 压力觉
针刺痛觉
振动觉 需完成全部 五项检查
一项或一项以上
临床诊断 DSPN
神经传导 功能检查
异常 确诊 DSPN
是否具有 阳性体征
正常
无
一项或一项以上
正常
疑似 DSPN
神经传导 功能检查
异常
确诊 DSPN
是否具有 阳性体征
异常 亚临床 DSPN
无
神经传导 功能检查
正常 无 29 DSPN
五项简单筛查方法
踝反射
振动觉
压力觉
针刺痛觉 温度觉
需要注意的共性问题： 1. 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只
The diabetic foot: amputations are preventable
随病程延长：DPN患者面临严重生存危机
累积生存率
68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡
P=0.04
42.8%
31.9%
非糖尿病患者 糖尿病患者
截肢后至死亡或研究结束（年）
Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.
1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变 2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变 3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变 4、甲状腺功能亢进/减退 5、尿毒症 6、中毒性周围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引
大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失
DPN: 多因素共同作用
代谢紊乱
氧化应激
血管因素
DPN
遗传免疫等
神经营养因子
DPN主要病理改变——神经损伤
节段性脱髓鞘（常见） ：
髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细 胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于 达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感 觉障碍也以四肢远端明显
发生率
综合干预遏制DPN进展: 疗效有限
STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗 随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展
强化治疗组（n=80） 标准治疗组（n=80）
*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580–591.
随病程延长：DPN患者面临严重生存危机
无事件生存率%
糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率
1.0
0.9
非CADN
0.8
0.7
CADN
0.6
0.5
0
1
234 5 6
7
8 时间（年）
无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变
Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.
病变 多发神经根病
变
自主神经病变
糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型
肌肉最常受到累及的类型 可累及单颅神经或脊神 经病变(DPN)最常见类
型 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性
单神经病变(或非对称性多神经病变)
最常见为腰段多发神经根病变
糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等 系统
糖尿病中枢 神经病变
其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPN
糖尿病神经病变分型
糖尿病神经病 变分型
糖尿病 周围神 经病变
远端对称性多 发性神经病变
(DSPN) 近端运动神经
病变
局灶性单神经 病变
非对称性的多 发局灶性神经
辅助检查1
• 三大常规：血常规未见明显异常；尿常规：尿微量白蛋
白:0.08g/L;尿蛋白:2+；粪常规：未见明显异常。
• 心梗组合3项：MYO 肌红蛋白:87.1 ng/ml（2016-09-30） 急诊生
化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。
入院查体
• T 36.3℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。
神经系统检查：神清，精神可，口齿尚清，对答切题，查体合作。
双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，各方向运动可，未见眼 震，双侧视力无异常，视野无明显缺损，眼底检查无异常。面纹对称， 伸舌居中。鼓气露齿闭眼皱额无异常。软腭运动无异常。咽反射存在。 四肢肌力正常，四肢肌张力正常。颈软，布氏征克氏征（-），深浅感 觉无异常，指鼻试验无异常，跟膝胫试验无异常，快复动作正常，难 立征（-），两侧腱反射（+），病理征（-）。
起的神经病变，多有结核病服药史 7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征 8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症 9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等症状 10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变
如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变
筛查流程
糖尿病性周围神经病变
1
病例探讨
2
DPN的 临床表现 和 危害
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
DPN 规范治疗
1
病例探讨
2
DPN的 临床表现 和 危害
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
DPN 规范治疗
病例
• 患者张桂芳，女，64岁； • 主诉：发现血糖升高30年，双手麻木半月余。
• 现病史：患者诉30余年医院体检时发现血糖升高，随机血糖
1
DPN的 临床表现 和 危害
2
DPN 规范治疗
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
病例探讨
DPN：筛查和诊断标准
DPN的筛查： 包含3个重要部分
1. 神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史） 2. 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉） 3. 神经传导功能
须鉴别诊断的既往病史
>20mmol/L，间断使用口服降糖药物，但血糖控制不佳，07年改为诺 和锐+来得时皮下注射，平素空腹血糖>20mmol/L，餐后2小时 >11mmol/L，半月前无明显诱因出现双手指尖麻木感，无疼痛，逐渐 加重至双腕部麻木，不能抓握，双足底有不适感，为进一步明确诊治 收入我科；病程中患者有口渴、多饮，多尿症状，偶有头昏、饮食呛 咳，无头痛，无胸闷气短，无发热，无咳嗽咳痰，无明显体重下降。
轴突变性（常见）：
中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生 障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。 因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理 变化首先发生于长而直径大的轴突
糖尿病神经病变临床表现特点
末梢神经首先受累
常为慢性进行性发展
临床表现多样
对称性多发神经 及植物神经病变
较常见
• 肌酐:95.4μmol/L。
• 肌酐测定,β2微球蛋白测定,尿蛋白定量,尿微 量白蛋白测定：24小时尿肌酐:10648.00umol/24h;24小时尿微
量白蛋白:1244.00mg/24h。
• 急诊生化：肌酐:93.6umol/L；凝血检测未见明显异常。
辅助检查2
• 免疫组合：免疫球蛋白M:3.29g/L。 • 甲状腺激素组合(9项)：甲状腺过氧化物酶抗体:239.6IU/ml;甲状腺
31
振动觉：要点
•将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留1～2秒 •每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动） •回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失
DPN是非常常见的糖尿病并发症
患者 %
1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3% 2. 2型糖尿病患者发病率更高达61.8%
70%
60.3%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 总计
44.9%
61.8%
T1DM
T2DM
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
DPN的“高难”现状
诊断率低 起病隐匿： 30-40%DPN患者早期无症状 易漏诊： >50%轻中度DPN患者被漏诊
• 既往史： “脑梗死”病史10余年，“冠心病 支架术后”8年余，“双
侧眼球晶体术后”10余年，长期“尿蛋白阳性”，外院诊断“糖尿病 肾病”，长期中药治疗（具体不详）；否认“高血压”病史，否认 “肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术外伤史，否认药物及食 物过敏史。
• 家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。
高发病 发病率高达60.3%
高危害
致残：降低生活质量 致死：危及患者生存
DPN 的 危害
1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢[5,6]
2、85%的糖尿病足最终截肢[1] 3、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2] 4、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡[3] 5、自主神经病变5年内死亡率约50% [4]
窄（＜50%）；右侧颈动脉分叉处斑块形成；左侧椎动脉全程狭窄并 椎前段走行变异（绕行）；右侧椎动脉开口处血流速度局部增快（血 管狭窄可能）。甲状腺未见明显异常。
• DSA：右颈总动脉远段狭窄80-90%。
诊断
• 定位：周围神经病变；定性：代谢性疾病； 诊断： • 糖尿病周围神经病变； • 2型糖尿病 • 多发腔隙性脑梗死 • 冠心病支架术后 • 糖尿病肾病
诊疗计划
• 治疗上予以波立维抗血小板，可定稳定斑块，丹 参酮改善循环，神经节苷酯营养神经，前列地尔 改善微循环，硫辛酸营养周围神经，神经生长因 子修复神经系统损伤，三餐前诺和锐+睡前来得时 皮下注射降糖。
1
DPN及早发现
2
DPN的 临床表现 和 危害
3
DPN规范治疗
4
病例探讨
DPN
是指在排除其他原因的情况下 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征
球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲状腺素:1.18nmol/L;T4甲状腺素:61.4 nmol/L; 甲状腺球蛋白抗体:259.7IU/ml。
• 25-羟基维生素D:16.12ng/ml。 • 糖化血红蛋白:9.8%。 • 血脂分析（组合）,肝功能,生化组合：腺苷脱氨酶:17U/L;脂蛋
白(a) :338mg/L。
自主神经损伤
1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变
4、泌汗功能障碍 5、瞳孔异常 6、影响代谢
Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962
要单侧异常或缺失就可判断为阳性） 2. 检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右） 3. 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位 4. 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照 5. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰
30
踝反射：要点
•只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除 •轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分 •重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分
• 心电图：窦性心律，T波低平。 • 影像学：头颅CT平扫：可疑多发腔隙性脑梗死。
源自文库
辅助检查3
• CTA：1、右侧颈总动脉远段中度狭窄 2、两侧颈动脉分叉部斑块形
成 3、右侧椎动脉起始部轻度狭窄 4、左侧椎动脉走行变异 5、头颈部 血管动脉硬化性改变。
• 彩超：双侧颈动脉内中膜非均匀性增厚；右侧颈总动脉血管局部狭
下肢神经损害重于上肢
感觉神经重于运动神经
感觉神经和运动神经损害均 以轴索损害为主
DPN的临床表现
感觉神经损伤
1、细纤维受累： 疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见)
运动神经损伤
1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩
有
既往病史
鉴别有无其他类似临床症状
有
和体征的病变
转神经内科 或骨科等 相关科室
无
踝反射 温度觉 压力觉
针刺痛觉
振动觉 需完成全部 五项检查
糖尿病 神经症状
无
踝反射 温度觉 压力觉
针刺痛觉
振动觉 需完成全部 五项检查
一项或一项以上
临床诊断 DSPN
神经传导 功能检查
异常 确诊 DSPN
是否具有 阳性体征
正常
无
一项或一项以上
正常
疑似 DSPN
神经传导 功能检查
异常
确诊 DSPN
是否具有 阳性体征
异常 亚临床 DSPN
无
神经传导 功能检查
正常 无 29 DSPN
五项简单筛查方法
踝反射
振动觉
压力觉
针刺痛觉 温度觉
需要注意的共性问题： 1. 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只
The diabetic foot: amputations are preventable
随病程延长：DPN患者面临严重生存危机
累积生存率
68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡
P=0.04
42.8%
31.9%
非糖尿病患者 糖尿病患者
截肢后至死亡或研究结束（年）
Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.
1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变 2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变 3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变 4、甲状腺功能亢进/减退 5、尿毒症 6、中毒性周围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引
大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损失
DPN: 多因素共同作用
代谢紊乱
氧化应激
血管因素
DPN
遗传免疫等
神经营养因子
DPN主要病理改变——神经损伤
节段性脱髓鞘（常见） ：
髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细 胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于 达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感 觉障碍也以四肢远端明显
发生率
综合干预遏制DPN进展: 疗效有限
STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗 随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展
强化治疗组（n=80） 标准治疗组（n=80）
*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580–591.
随病程延长：DPN患者面临严重生存危机
无事件生存率%
糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率
1.0
0.9
非CADN
0.8
0.7
CADN
0.6
0.5
0
1
234 5 6
7
8 时间（年）
无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变
Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.
病变 多发神经根病
变
自主神经病变
糖尿病周围神经病变(DPN)最常见类型
肌肉最常受到累及的类型 可累及单颅神经或脊神 经病变(DPN)最常见类
型 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性
单神经病变(或非对称性多神经病变)
最常见为腰段多发神经根病变
糖尿病常见并发症，可累及心血管、消化、呼吸等 系统
糖尿病中枢 神经病变
其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPN
糖尿病神经病变分型
糖尿病神经病 变分型
糖尿病 周围神 经病变
远端对称性多 发性神经病变
(DSPN) 近端运动神经
病变
局灶性单神经 病变
非对称性的多 发局灶性神经
辅助检查1
• 三大常规：血常规未见明显异常；尿常规：尿微量白蛋
白:0.08g/L;尿蛋白:2+；粪常规：未见明显异常。
• 心梗组合3项：MYO 肌红蛋白:87.1 ng/ml（2016-09-30） 急诊生
化：肌酐:112.6umol/L;尿素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。
入院查体
• T 36.3℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。
神经系统检查：神清，精神可，口齿尚清，对答切题，查体合作。
双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，各方向运动可，未见眼 震，双侧视力无异常，视野无明显缺损，眼底检查无异常。面纹对称， 伸舌居中。鼓气露齿闭眼皱额无异常。软腭运动无异常。咽反射存在。 四肢肌力正常，四肢肌张力正常。颈软，布氏征克氏征（-），深浅感 觉无异常，指鼻试验无异常，跟膝胫试验无异常，快复动作正常，难 立征（-），两侧腱反射（+），病理征（-）。
起的神经病变，多有结核病服药史 7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征 8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症 9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等症状 10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变
如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变
筛查流程
糖尿病性周围神经病变
1
病例探讨
2
DPN的 临床表现 和 危害
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
DPN 规范治疗
1
病例探讨
2
DPN的 临床表现 和 危害
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
DPN 规范治疗
病例
• 患者张桂芳，女，64岁； • 主诉：发现血糖升高30年，双手麻木半月余。
• 现病史：患者诉30余年医院体检时发现血糖升高，随机血糖
1
DPN的 临床表现 和 危害
2
DPN 规范治疗
3 及早发现——DPN诊断和筛查
4
病例探讨
DPN：筛查和诊断标准
DPN的筛查： 包含3个重要部分
1. 神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史） 2. 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉） 3. 神经传导功能
须鉴别诊断的既往病史
>20mmol/L，间断使用口服降糖药物，但血糖控制不佳，07年改为诺 和锐+来得时皮下注射，平素空腹血糖>20mmol/L，餐后2小时 >11mmol/L，半月前无明显诱因出现双手指尖麻木感，无疼痛，逐渐 加重至双腕部麻木，不能抓握，双足底有不适感，为进一步明确诊治 收入我科；病程中患者有口渴、多饮，多尿症状，偶有头昏、饮食呛 咳，无头痛，无胸闷气短，无发热，无咳嗽咳痰，无明显体重下降。
轴突变性（常见）：
中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生 障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。 因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理 变化首先发生于长而直径大的轴突
糖尿病神经病变临床表现特点
末梢神经首先受累
常为慢性进行性发展
临床表现多样
对称性多发神经 及植物神经病变
较常见
• 肌酐:95.4μmol/L。
• 肌酐测定,β2微球蛋白测定,尿蛋白定量,尿微 量白蛋白测定：24小时尿肌酐:10648.00umol/24h;24小时尿微
量白蛋白:1244.00mg/24h。
• 急诊生化：肌酐:93.6umol/L；凝血检测未见明显异常。
辅助检查2
• 免疫组合：免疫球蛋白M:3.29g/L。 • 甲状腺激素组合(9项)：甲状腺过氧化物酶抗体:239.6IU/ml;甲状腺
31
振动觉：要点
•将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留1～2秒 •每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动） •回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失
DPN是非常常见的糖尿病并发症
患者 %
1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3% 2. 2型糖尿病患者发病率更高达61.8%
70%
60.3%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 总计
44.9%
61.8%
T1DM
T2DM
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
DPN的“高难”现状
诊断率低 起病隐匿： 30-40%DPN患者早期无症状 易漏诊： >50%轻中度DPN患者被漏诊
• 既往史： “脑梗死”病史10余年，“冠心病 支架术后”8年余，“双
侧眼球晶体术后”10余年，长期“尿蛋白阳性”，外院诊断“糖尿病 肾病”，长期中药治疗（具体不详）；否认“高血压”病史，否认 “肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术外伤史，否认药物及食 物过敏史。
• 家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。
高发病 发病率高达60.3%
高危害
致残：降低生活质量 致死：危及患者生存
DPN 的 危害
1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢[5,6]
2、85%的糖尿病足最终截肢[1] 3、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%[2] 4、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡[3] 5、自主神经病变5年内死亡率约50% [4]
窄（＜50%）；右侧颈动脉分叉处斑块形成；左侧椎动脉全程狭窄并 椎前段走行变异（绕行）；右侧椎动脉开口处血流速度局部增快（血 管狭窄可能）。甲状腺未见明显异常。
• DSA：右颈总动脉远段狭窄80-90%。
诊断
• 定位：周围神经病变；定性：代谢性疾病； 诊断： • 糖尿病周围神经病变； • 2型糖尿病 • 多发腔隙性脑梗死 • 冠心病支架术后 • 糖尿病肾病
诊疗计划
• 治疗上予以波立维抗血小板，可定稳定斑块，丹 参酮改善循环，神经节苷酯营养神经，前列地尔 改善微循环，硫辛酸营养周围神经，神经生长因 子修复神经系统损伤，三餐前诺和锐+睡前来得时 皮下注射降糖。
1
DPN及早发现
2
DPN的 临床表现 和 危害
3
DPN规范治疗
4
病例探讨
DPN
是指在排除其他原因的情况下 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征
球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲状腺素:1.18nmol/L;T4甲状腺素:61.4 nmol/L; 甲状腺球蛋白抗体:259.7IU/ml。
• 25-羟基维生素D:16.12ng/ml。 • 糖化血红蛋白:9.8%。 • 血脂分析（组合）,肝功能,生化组合：腺苷脱氨酶:17U/L;脂蛋
白(a) :338mg/L。
自主神经损伤
1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变
4、泌汗功能障碍 5、瞳孔异常 6、影响代谢
Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962
要单侧异常或缺失就可判断为阳性） 2. 检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右） 3. 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位 4. 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照 5. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰
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踝反射：要点
•只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除 •轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分 •重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分
• 心电图：窦性心律，T波低平。 • 影像学：头颅CT平扫：可疑多发腔隙性脑梗死。
源自文库
辅助检查3
• CTA：1、右侧颈总动脉远段中度狭窄 2、两侧颈动脉分叉部斑块形
成 3、右侧椎动脉起始部轻度狭窄 4、左侧椎动脉走行变异 5、头颈部 血管动脉硬化性改变。
• 彩超：双侧颈动脉内中膜非均匀性增厚；右侧颈总动脉血管局部狭