创伤失血性休克急诊早期限制性液体复苏的探讨

创伤失血性休克急诊早期限制性液体复苏的探讨作者单位：547500 广西巴马县人民医院

通讯作者：黄祖春

目的探讨限制性液体复苏-高渗液体复苏-出血未控制前允许性低血压状态对创伤失血休克急诊早期的救治效果。方法将56例创伤失血性休克患者随机分成常规液体复苏组（29例），限制性液体复苏组（27例）。常规组在止血前早期、快速、足量输入平衡液，维持平均动脉压（MAP）达70～90 mm Hg，限制组在止血前输入7.2%氯化钠的右旋糖酐溶液（晶：胶3：1）4 ml/kg，平均速度20 ml/min，维持MAP在50～70 mm Hg。比较两组患者的输液量、凝血酶原时间（PT）、治愈率及死亡率。结果与常规液体复苏比较，限制性液体复苏组输液量明显减少，PT明显缩短，治愈率明显升高，死亡率降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论限制性液体复苏可避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，改善脏器灌注和氧供，提高创伤失血性休克患者的治愈率，降低死亡率，改善预后。

标签：创作失血性休克；限制性液体复苏；高渗盐液

创伤失血性休克（HTS）急救措施之一是液体复苏，如何进行液体复苏，有关液体的量及液体的组成方面一直在争论之中。传统上对HTS的液体复苏强调立即进行快速、大量的液体复苏，尽可能将血压恢复到正常水平。但近来的研究表明，大量液体的输入反而会加重出血甚至导致死亡［1］。目前提出限制性液体复苏的新概念，即机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输入的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血，适当恢复组织器官血流灌注，又不至于过多地干扰机体的代偿机制和内环境［2］，以提高抢救的成功率，笔者研究比较了56例创伤失血性休克患者的液体复苏治疗方法与疗效，也证明了这一观点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院急诊科2004年1月～2010年12月收集的创伤失血性休克患者56例（除外合并颅脑损伤的患者）。男40例，女16例，年龄19～58岁，平均33岁，以胸部创伤为主8例，以腹部创伤为主18例，以四肢、骨盆骨折的大血管损伤为主24例，以泌尿系损伤为主6例，平均受伤时间（95±44）min，就诊时平均动脉压（MAP）46 mm Hg。休克诊断标准依照《现代创伤学》休克诊断标准［3］。诊断创伤失血性休克基本明确。其中轻度休克10例，中度休克28例，重度休克18例。将56例患者按随机原则分为限制液体复苏组（29例）和常规正压液体复苏组（27）。两组性别、年龄、休克程度、创伤部位、致伤因素比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 复苏方法所有患者入急诊后均在最短时间完成基本抢救（小于5 min）。

（1）保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，吸痰；（2）维持良好呼吸，吸氧；（3）建立有效的静脉通道；（4）系统查体及再次伤情评估。常规组采用常规液体复苏措施，即早期快速、足量输入平衡液，使平均动脉压（MAP）达70～90 mm Hg （1 mm Hg0.133 kPa）后减慢输液速度并维持该MAP水平。限制组采用7.2%氯化钠的右旋糖酐溶液（晶∶胶3∶1）4 ml/kg，平均速度20 ml/min，使MAP达50～70 mm Hg后减慢输液速度并维持该MAP水平。

1.3 观察指标观察并记录两组患者的输液量、凝血酶原时间（PT）、治愈率、死亡率。

1.4 统计学处理计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从表1可见，限制性液体组输液量为（1250±310）ml，常规正压液体复苏组输液量为（2950±550）ml。限制性液体组输液量明显减少，PT明显缩短，治愈率明显升高，死亡率降低，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者液体复苏治疗效果的比较

3 讨论

抗休克液体复苏的目的是恢复有效血容量、血压及内环境稳定，传统的复苏方法是充分液体复苏，即快速大量输注等渗晶体/胶体溶液或全血，选择应用血管活性药物，以恢复正常的收缩压，以此方法来达到纠正休克，对未控制出血性休克的大量快速液体复苏，可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位［4］，因此，近10年来，这个经典的复苏方法正在经历重大挑战，一个新的复苏理念正在形成，即在活动性出血未控制前限制液体输入［5］。建议主张在止血前仅给予少量液体，允许适度低血压以维持基本灌注。在临床救治中不能刻意追求“正常的血压”，但最起码要维持器官的临界灌注压［6］，低血压性液体复苏对创伤患者的院内死亡率无明显影响［7］。早期限制性液体复苏控制性降低血压，可使机体代偿机制得以充分发挥［8］。

理想的静脉复苏种类至今仍在争论，近年来，应用7.2～7.5%氯化钠的高渗盐液对创伤失血性休克早期高效复苏作用，逐渐被重视和临床接受，高渗盐液利用其高渗特性吸引水分进入血管内，能使血浆渗透压增高达2400 mosm/L，是正常血浆渗透压的8倍，组织间液与细胞外血液量迅速增加，心输出量增加，动脉血压迅速上升，升压效应达40 min左右［9］。后续的研究表明，在高渗氯化钠溶液中加入右旋糖酐或羟乙基淀粉，有助于延长扩容时间，维持升压效应可达2 h，输入高渗盐液/右旋糖酐（大约4 ml/kg），其血浆容量可扩张20%，有约400～800 ml的组织间液和细胞内液进入血管内［10］，从而改善血流动力学和迅速纠正低血压，减轻内皮细胞的水肿，改善微循环的血流和组织的灌注。右旋糖酐和

高渗盐液对伴有颅脑损伤低血压患者，可提高大脑组织的灌注压，提高存活率［7］。输注高渗氯化钠右旋糖酐到MAP 80 mm Hg为复苏时的适宜血压高度，能较好地改善失血性休克动物的血流动力学指标，发挥较好的复苏效果［11］。本研究通过对HTS采用两种不同复苏方式，结果表明：在出血未控制前，给予快速、大量的液体复苏，可导致具有统计学意义的凝血功能障碍，并使治愈率下降，死亡率升高。在应用高渗盐液/右旋糖酐250 ml后MAP即开始上升，且升压幅度和维持时间相对延长，显示出良好的扩容与复苏作用。采用限制性液体复苏-高渗液体复苏-出血未控制前允许性低血压状态对HTS患者进行救治，输液量、PT、治愈率、死亡率与常规液体复苏组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），表明限制性液体输入后各器官的血流灌注和氧供恢复的程度较常规液体复苏组高，提示治疗效果优于常规液体复苏。

近年来对HTS的限制性液体复苏治疗在实验医学和临床医学均获得了一定的证据支持，但仍有一些问题存在争议［12］，对复苏液体种类的选择提出了许多新的观点，临床荟萃分析指出：高渗盐液、高胶体液（HSD）（7.5%氯化钠+6%右旋糖肝）被认为是目前最佳的复苏液［13～15］。但高渗盐液、高胶体液作为全新的休克复苏液有许多问题及不足有待进一步解决。

参考文献

［1］Holmes JF, Sakles JC,lewis G, et al.Effects of delaying Fluidresuscitation on an injury to the systemic arterial.Vascultature Acad Emerg Med，2002，9（4）：267-274.

［2］王钦存，肖南，刁有苏，等.未控制出血性休克早期液体复苏的实验研究.中国危重病危救医学，2002，14：746-749.

［3］黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996：203-205.

［4］杨祖清，杨敬宁，杜娟，等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1032-1034.

［5］林洪远.复苏理念的更新值得关注.中国危重病急救医学，2006，18（9）：513-515.

［6］江学成.失血性休克复苏的争议-是充分-限制性液体复苏还是复温-低温复苏.中国急重病急救医学，2001 13（6）：327-329.

［7］文亮，田君.严重创伤患者院前液体复苏的研究进展.中国急救医学，2006，26（2）：135-136.

［8］王宏，周瑜博.失血性休克限制性液体复苏60例临床疗效评价.中国中医药资讯，2010，2（17）：170-171.