卒中相关性肺炎1

意识障碍
醉酒 全麻 脑卒中 昏迷
局部解剖异常
上呼吸道结构异常 OSAHS 食道病变 食管食管-呼吸道瘘
老年患者，患者既往帕金 老年患者， 森氏病、脑梗塞病史，此 森氏病、脑梗塞病史， 次入院前无长期应用抗生 素史， 素史，考虑为吸入性肺炎
吸入性肺炎胸部X 吸入性肺炎胸部X线表现
双侧实变的斑块影，主要累及依赖区。 双侧实变的斑块影，主要累及依赖区。
在吸入过程中，大量厌氧菌进入下呼吸道，是构成 在吸入过程中，大量厌氧菌进入下呼吸道， 厌氧菌肺感染和肺脓肿的重要因素
雾滴： 雾滴：---次常见的感染方式
0.5病原微生物通过悬浮在空气中的雾滴（0.5-1.0 微米）的吸入而感染肺。虽然吸入的数量有限， 微米）的吸入而感染肺。虽然吸入的数量有限， 但致病性相对较强而构成肺感染。 但致病性相对较强而构成肺感染。
Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 2001,344:665-
不同年龄组老年人AP发病率 不同年龄组老年人AP发病率
70
1000人中住院人数 每1000人中住院人数
60 50 40 30 20 10 0
19 88 19 92 19 90 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02
在美国，AP是神经系统疾病所致吞咽困难病人（每年约有30 30在美国，AP是神经系统疾病所致吞咽困难病人（每年约有30是神经系统疾病所致吞咽困难病人 60万人）的最常见死亡原因。 60万人）的最常见死亡原因。 万人
老年人尤其是敬老院中AP 老年人尤其是敬老院中AP的发病率高 AP的发病率高 药物过量住院者发病率：10% 药物过量住院者发病率： 全麻病人的发生率：1/3000；占与麻醉相关死亡的10 10全麻病人的发生率：1/3000；占与麻醉相关死亡的1030%。 30%。 值得引起老龄化社会的关注
常见于老年人 常不明确 伴有吞咽困难， 伴有吞咽困难，出现肺炎临床特 征和支气管肺部浸润阴影的患者 呼吸急促、 呼吸急促、咳嗽以及肺炎症状
临床特征
吸入性肺炎流行病学
15%到23%的CAP是吸入性肺炎 15%到23%的CAP是吸入性肺炎 病死率可达所有老年肺炎死亡病例的近1/3 病死率可达所有老年肺炎死亡病例的近1/3 是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因
以上1 项中任何一项加第5 以上1－4项中任何一项加第5项，并除外肺 结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺 结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、 水肿、肺不张等，可确立诊断。 水肿、肺不张等，可确立诊断。
卒中相关性肺炎
Stroke-Associated Pneumonia,SAP
卒中相关性肺炎--卒中相关性肺炎
吸入性肺炎的临床诊断
1.
2. 3. 4. 5.
新近出现的咳嗽、咳痰， 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛； 加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛； 发热 肺实变体征和（ 湿性啰音； 肺实变体征和（或）湿性啰音； WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移； WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状、 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质 改变，伴或不伴胸腔积液。 性 改变，伴或不伴胸腔积液。
吸入性肺炎 & 卒中相关性肺炎
肺炎
社区获得性肺炎
Community acquired pneumonia, CAP
医院获得性肺炎
Hospital acquired pneumonia, HAP Nosocomial pneumonia, NP Ventilator associated pneumonia, VAP Healthcare acquired pneumonia, HCAP
病程较长或吸入较严重： 病程较长或吸入较严重：
坏死性支气管肺炎 肺脓肿
（Pulmonary Infection:Basic Concepts In Nestor L.Muller,Tomas Franquet,Kyung Soo Lee.Imaging of Pulmonary Infections,eds.2007 business,8Lippincott Williams&Wilkins a Wolters Kluwer business,8-9）
最初无菌， 最初无菌，随后可能并发细菌感染
意识障碍
任何年龄， 任何年龄，但常见于年轻人 常明确 有意识障碍史伴有肺部浸润阴影， 有意识障碍史伴有肺部浸润阴影， 出现呼吸症状的患者 无症状，或是有干咳、呼吸急促、 无症状，或是有干咳、呼吸急促、 支气管痉挛、血泡沫痰， 支气管痉挛、血泡沫痰，以及吸入 后2～5h的呼吸抑制 ～ 的呼吸抑制
与患者的体位有关： 与患者的体位有关：
误吸发生在仰卧位时
• 上叶后段、下叶后、侧基底段 上叶后段、下叶后、 误吸发生在坐位或半卧位时
• 下叶基底段。
不同病原菌的放射学表现也稍有不同： 不同病原菌的放射学表现也稍有不同：
杆菌、金葡菌感染的典型表现可为单侧或双侧实变（ G-杆菌、金葡菌感染的典型表现可为单侧或双侧实变（支气 管肺炎）， ），小叶实质性病变不常见 管肺炎），小叶实质性病变不常见
吸入化学性肺炎和 吸入感染性肺炎的比较
吸入性化学性肺炎
机制 病理生理 过程 细菌学发 现 主要易感 因素 易感人群 吸入事件 典型患者 无菌胃内容物 酸和胃内特定物质的急性肺损伤
吸入性感染性肺炎
细菌滋生的口咽分泌物吸入 对细菌和细菌产物的急性肺部炎 症反应 革兰阳性球菌、 革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌以 及厌氧菌 吞咽困难， 吞咽困难，胃动力紊乱
肺的防御机制
粘液纤毛清除系统： 粘液纤毛清除系统： 粘液纤毛向上摆动将坠入气道的较大的感染物质推至口 粘液纤毛向上摆动将坠入气道的较大的感染物质推至口 咽部，被吞咽或咳出-----强有力的对抗微生物肺接种的 咽部，被吞咽或咳出---强有力的对抗微生物肺接种的 机制。 机制。 细胞免疫与体液免疫： 细胞免疫与体液免疫： 巨噬细胞吞噬病原微生物 吞噬病原微生物， 巨噬细胞吞噬病原微生物，同时释放细胞活素和趋化因 子：TNF –α、 interleukin-8, and leukotriene、 B4等， interleukinB4等 有助于中性粒细胞自血流向肺泡腔集中， 有助于中性粒细胞自血流向肺泡腔集中，以摄取并减弱 微生物的毒力。 微生物的毒力。 G与病原微生物结合 以发挥免疫调理作用--与病原微生物结合， ---增强巨 Ig G与病原微生物结合，以发挥免疫调理作用---增强巨 噬细胞吞噬并破坏病菌的能力，如对肺炎链球菌感染的 噬细胞吞噬并破坏病菌的能力， 清除. 清除.
吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染
60 50
病原菌比例 (%)
49% 55%
40 30 20 10 0
Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003 El1650–
16% 12%
G - 肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
结核分支杆菌感染Mycobacterium tuberculosis 嗜肺军团菌感染Legionella pneumophila 、 病毒感染 炭疽杆菌Bacillus anthracis 鼠疫耶尔森菌Yersinia pestis
Hale Waihona Puke Baidu
血流： 较少见的感染方式 血流：---较少见的感染方式
经血流感染，尤其是“金葡菌” 经血流感染，尤其是“金葡菌”败血症或 右侧心内膜炎时的肺炎， 右侧心内膜炎时的肺炎，较常见于静脉药 物成瘾者。 物成瘾者。 革兰阴性菌血症所致肺炎见于免疫抑制宿 主。 肺炎的发生是由于胸部穿透伤， 肺炎的发生是由于胸部穿透伤，细菌直接 接种于肺或来自于邻近感染器官（ 接种于肺或来自于邻近感染器官（肺吸虫 病或阿米巴肝脓肿） 病或阿米巴肝脓肿） 、感染的软组织所 致。
CAP的 CAP的 发病机制
感染的途径与方式
接种（Inoculation）---最常见的感染方式 Inoculation）---最常见的感染方式
口咽部分泌物中的病原微生物以“ microaspiration） 口咽部分泌物中的病原微生物以“微吸入（microaspiration） 方式使进入肺内---健康人睡眠时即可发生。 ---健康人睡眠时即可发生 方式使进入肺内---健康人睡眠时即可发生。 定植在口咽分泌物中的足够量的肺炎链球菌S.pneumoniae 即以微吸入方式感染肺。 即以微吸入方式感染肺。 明显的误吸入发生在因意识状态改变导致保护性咳嗽或吞 咽反射异常或大量胃食管反流者。 咽反射异常或大量胃食管反流者。
吸入性肺炎
吸入性肺炎概念 吸入性肺炎概念
“吸入，Aspiration ”是肺损伤的三大原因（物理、 吸入， 是肺损伤的三大原因（物理、 化学、误吸）之一。 化学、误吸）之一。 吸入性肺炎Aspiration AP特指由于口 吸入性肺炎Aspiration Pneumonia ，AP特指由于口 咽部分泌物或胃内容物反复进入下呼吸道所致的肺炎。 咽部分泌物或胃内容物反复进入下呼吸道所致的肺炎。 另一词“ Pneumonitis” 另一词“Aspiration Pneumonitis” 同样是吸入性 肺炎，二者有区别，但又有重叠，因此， 肺炎，二者有区别，但又有重叠，因此，以吸入综合征 sydrome”描述这类疾病更为合理 描述这类疾病更为合理。 “Aspiration sydrome”描述这类疾病更为合理。 从肺炎的预防角度说，戒烟、戒药瘾、 从肺炎的预防角度说，戒烟、戒药瘾、避免大量饮 酒之目的是保持意识水平正常 这充分说明“吸入” 保持意识水平正常， 酒之目的是保持意识水平正常，这充分说明“吸入”在 肺炎的发病中起重要作用。 肺炎的发病中起重要作用。 外来物质吸进肺内的过程是许多肺疾病的第一步。 外来物质吸进肺内的过程是许多肺疾病的第一步。
Stroke-Associated Pneumonia,SAP 2003年提出，指脑卒中患者急性期及后遗症期并发 年提出， 的肺炎 脑卒中患者有7 22%因并发SAP而使病程变得复杂 因并发SAP 脑卒中患者有7-22%因并发SAP而使病程变得复杂（1） 住院死亡率增加、 住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素 并发SAP使脑卒中患者的死亡率增加3 并发SAP使脑卒中患者的死亡率增加3倍；10％脑卒 SAP使脑卒中患者的死亡率增加 10％ 中患者的死因为肺炎（2） 并发肺炎使住院时间延长至两倍（3）
其它： 其它：
受体认知和非免疫调理素： 受体认知和非免疫调理素： 包括表面活性蛋白A 包括表面活性蛋白A和D，纤维连接蛋 玻连蛋白vitronectin vitronectin等 白，玻连蛋白vitronectin等，与到达下呼 吸道的微生物的特异性表位（抗原决定簇） 吸道的微生物的特异性表位（抗原决定簇） 结合在其表面，有助于识别并将其排出。 结合在其表面，有助于识别并将其排出。 一旦微生物的侵入压倒并逃避了诸多的 宿主防御机制，病原微生物的接种成立， 宿主防御机制，病原微生物的接种成立，即 构成临床肺炎的发病。 构成临床肺炎的发病。
吸入性肺炎分类
Aspiration pneumonitis 由酸性胃内容物吸入所致， 由酸性胃内容物吸入所致，往往发生在 明 显呕吐或返流时。(Mendelson’s综合征) 显呕吐或返流时。 综合征) 吸入性化学性肺炎、吸入性局限性肺炎） （吸入性化学性肺炎、吸入性局限性肺炎） Aspiration pneumonia 由于口咽菌丛的吸入至气管支气管树所致， 由于口咽菌丛的吸入至气管支气管树所致， 往往发生在不知不觉中， 往往发生在不知不觉中，即无声吸入 aspiration”（吸入性感染性肺炎） “silent aspiration”（吸入性感染性肺炎）
≥85 y 75-84 y 65-74 y
时间
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
吸入性肺炎的危险因素
神经源性功能异常
吞咽困难和咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷(OSAHS) 鼻咽部气道塌陷(OSAHS)
口腔定植菌的负荷量大 机体免疫状况低下
天然抵抗力下降 纤毛清除功能下降