早产／低出生体重儿喂养建议

．标准．方案．指南． Ｐｌ养建议 早产／低出生体重ＪＬ
ｄ内（即 奶液不必稀释。如能耐受则逐渐加量，大约在５—７ ｍｒ／ｋＳ的奶量均匀分成６—８次，母乳或早产配方奶喂养， ２０ 重的早产／低出生体重儿在转变期的喂养。每天小于１０一 ３．微量喂养：适用于极（超）低出生体重儿和病情较危 重者。 ②经胃十二指（空）肠置管：仅应用于胃食道反流严 ①胃管：首选的方法，应选择经口腔插入胃管； 反流。 歇管饲法和持续管饲法，多采用前者，后者用于严重胃食道 由于疾病因素不能直接喂养的早产／低出生体重儿。包括间 ２．管饲喂养：适用于＜３４周、吸吮和吞咽功能不协调或 好、病情稳定、呼吸＜６０次／ＩＩｌｉｎ的早产／低出生体重儿。 １．经口喂养：适用于胎龄＞３４周、吸吮和吞咽功能较 的发育成熟度。 喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调 ｈ。 间至２４—４８ ｇ）可适当延迟开始喂养时 低出生体重儿（出生体重＜１０００ ｈ内开始喂养。有严重围产窒息、脐动脉插管或超 生后１２ ｇ、病情相对稳定者可于出 尽早开始喂养。出生体重＞１０００ 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养者 （二）喂养指征与方法 营养价值还是生物学功能都应作为首选。 生体重儿的乳类是强化母乳或早产儿配方奶，而前者无论从 ｇ早产／低出 因子、酶和ＩｇＡ等。一般来说，适合体重＜２０００ 营养需要的不足。但早产儿配方奶缺乏母乳中的许多生长 提高热量，强化了多种维生素和矿物质，补充母乳对早产儿 点，使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收，同时适当 ３．早产儿配方奶：早产儿配方奶保留了母乳的许多优 液态奶。 质和能量。ＨＭＦ在国外有多种商品化产品，有粉剂和浓缩 ｍｌ／（ｋｇ・ｄ）前开始使用，以提供足够的蛋白 则应在达到１００ ｍｌ，ＨＭＦ ｋｃａｌ／１００ 疾病时，可增加奶的热卡密度至９０～１００ ｍｌ／（ｋｓ・ｄ）］，例如患慢性肺部 要限制喂养的液体量［一１３０ ｋＪ）。如果需 ｋｃａｌ＝４．１８４ ｍｌ（１ ｋｃａｌ／１００ 卡密度至８０一８５ 入母乳中进行喂哺。一般按标准配制的强化母乳可使其热 ｍｌ／（ｋｓ・ｄ）的母乳喂养之后，将ＨＭＦ加 当早产儿耐受１００ 维生素的ＨＭＦ以确保其快速生长的营养需求。添加时间是 推荐纯母乳喂养的极低出生体重儿使用含蛋白质、矿物质和 ｎｌｉｌｌ【ｆｏｒｔｉｆｉｅｒ，ＨＭＦ）：目前国际上 ２．母乳强化剂（ｈｕｍａｎ 京协和医院儿科（Ｅｍａｉｌ：ｄａｎｈｕａｗａｎｇｌ０＠１２６．ｃｏｍ） 通信作者：王丹华，１００７１０中国医学科学院北京协和医学院北 ０５７８—１３１０．２００９．０７．００７ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｒＬ 早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。 （ＮＥＣ）和早产儿视网膜病（ＲＯＰ）患病率，远期益处包括促进 据表明，近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎 同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。研究证 １．早产儿母乳：早产儿母乳中的成分与足月儿母乳不 （一）乳类选择 早日达到推荐所需营养和能量，满足其生长发育的需求。 经胃肠道喂养的基本目的是促进早产儿胃肠功能成熟，争取 分肠外营养）来保证其基本能量和营养物质的摄入。而早期 ｇ）在出生后早期常需要肠外营养（包括完全肠外和部 １５００ 早产／低出生体重儿，尤其极低出生体重儿（出生体重＜ 一、早产／低出生体重儿住院期间的喂养Ｈ刮 体重儿的喂养策略随个体不同、年龄段不同而有所不同ＨＪ。 随着生后的成熟其生长和代谢的变化。因此，对早产／低出生 了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了 的管理目标是达到理想的追赶性生长。不同体重标准反映 ｇ／（１【ｇ・ｄ）；第三阶段“出院后时期”，指出院至ｌ岁，此时 １５ 院，此时的管理目标是达到宫内体重增长速率——平均 平衡；第二阶段是“稳定一生长期”，即临床状况平稳至出 ｄ以内，此时的管理目标是维持营养和代谢的 期”，即生后７ ｇ为界；“不同年龄阶段”中，第一阶段为“转变 生体重１５００ 不同的出生体重和不同的年龄阶段。“不同体重标准”以出 在制定早产／低出生体重儿营养管理的目标时应当基于 低出生体重儿的科学化、合理化的喂养建议。 Ｊ。因此需要有一个全国性的、针对早产／ 最佳的营养需求【２．３ 国对早产儿的营养管理并不规范，造成许多早产儿不能达到 在我国早产儿ＥＵＧＲ发生率明显高于国外报道，说明目前我 出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第１０百分位…。 关注。ＥＵＧＲ是相对于宫内生长迟缓（ＩＵＧＲ）而言的，是指 近年来早产儿宫外生长迟缓（ＥＵＧＲ）现象已引起广泛 证早产／低出生体重儿健康成长的物质基础。 和疾病转归，而且直接影响远期预后，充足均衡的营养是保 支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅关系到近期生长 ｇ的新生儿，是需要特殊关注的群体，合理的营养 低于２５００ 早产／低出生体重儿是指出生胎龄小于３７周、出生体重 中华医学会儿科学分会儿童保健学组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 主堡』Ｌ整盘查！Ｑ塑至！旦筮垒！鲞筮！翅￡坠地』型ｉ堕：』尘！！Ｑ鲤，！吐塑，盟垒Ｚ ・５０８・
Ｊ．Ｅｘｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ刚ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ
（本文编辑：关卫屏） （收稿日期：２００９－０５－０４） １５０． 下儿童体格发育调查研究．北京：人民卫生出版社，２００８：８９一 格发育研究协作组，首都儿科研究所．２００５年中国九市７岁以 ［１８］中华人民共和国卫生部妇幼保健与社区卫生司，九市儿童体 ４７：待发表． 健学组．中国儿童生长发育评估建议．中华儿科杂志，２００９， ［１７］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保 性贫血防治建议．中华儿科杂志，２００８，４６：５０２－５０４． 组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组．儿奄缺铁和缺铁 ［１６］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会血液学 病防治建议．中华儿科杂志，２００８，４６：１９０－１９１． 健学组，全国佝偻病防治科研协作组．维生素Ｄ缺乏性佝偻 ［１５］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保 健学组．婴幼儿喂养建议，２００９，４７：５０４－５０７． ［１４］《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保 ＣＤ０ｃ１４６９６． Ｂｅｙ，２００５，２： Ｓｙｓｔ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ． ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｗｅｉｓｈｔ ｂｉｒｔｈ ｌｏｗ ｏｒ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｇｒｏｗｔｈ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｅｒｍ ｓｔａｎｄａｒｄ ｖｅｒｓｕｓ ｆｏｒｍｕｌａ ｐｒｏｔｅｉｎ－ｅｎｒｌｃｈｅｄ Ｗ．Ｃａｌｏｒｉｅ Ｔ，ＭｃＧｕｉｒｅ Ｇ，Ｆａｈｅｙ ［１３］Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ Ｐｅｒｉｎａｔｏｌ，２００７，３１：８９－９５． ｓｕｐｐｏｒｔ．Ｓｅｍｉｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｄｏｅｓ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ：ｗｈａｔ ＦＲ．Ｐｏｓｔ－ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ［１２］Ｇｒｅｅｒ ５９６．６０３． Ｎｕｔｒ。２００６，４２： Ｐｅｄｉａｕ＂Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ｊ Ｏｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ＥＳＰＧＨＡＮ ｂｙ ｃｏｍｍｅｎｔａｒｙ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ：ａ ａ１．Ｆｅｅｄｉｎｇ Ｉ，ｅｔ Ｃ，Ａｘｅｈｓｏｎ ＰＪ，Ａｇｏｓｔｏｎｉ ［１１］Ａｇｇｅｔｔ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２００７，７６：１１５９—１１６６． Ｆａｍ ｉｎｆａｎｔ．Ａｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｃａ．１ｔ，ｅ ｐｒｏｇｒａｍ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｓｉｄｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＣＡ．Ｖｉｎｃｅｎｔ白面ｌｙ ＡＬ，Ｂｒｙａｎｔ ［１０］Ｈｏｏｄ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ．ＪＰＧＮ，２００７。４５：Ｓ１９５．￥２０３． ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｆｔｅｒ ｉｎｆａｎｔｓ Ｒ／．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ＩＪ，Ｃｏｏｋｅ ［９］Ｇｒｉｆｆｉｎ ２００６，４４：７１１－７１４． 组．中国新生儿营养支持临床应用指南．中华儿科杂志， 科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学 ［８］中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿 ｉｎｄｅｘ．ｓｈｔｍｌ． ２００６［Ｓ／ＯＬ］“２００９－０５－０４］．ｈｕｐ：／／ｏｒｅｇｏｎ．ｇｏｖ／ＤＨＳ／ｐｈ／ｗｉｃ／ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ， ｉｍＪａｎｔｓ ｐｒｅｔｅｎｎ ｆｏｒ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｃａｒｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｒｏｕｐ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｏｒｅｇｏｎ Ｐｒｏｇｒａｍ ［７］ＷＩＣ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００９：２３－４６． Ａｃａｄｅｍｙ Ｅｄ．Ａｍｅｒｉｃａｎ ｈａｎｄｂｏｏｋ．６ｔｈ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ＩｔＥ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ［６］Ｋｈｉｎｍａｎ １４１． Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｕ‘ｉ∞．２００８：１１４－ ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＬｉｐｐｉｎｃｏＲ ６ｔｈ ｃａｒｅ． ｎｅｏｎａｔａｌ ＡＲ．Ｍａｎｕａｌ ＥＣ，Ｓｔａｒｋ ＪＰ，Ｅｉｃｈｅｎｗａｌｄ ［５］Ｃｌｏｈｅｒｔｙ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ，２００５：３１１－３８２． Ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ Ｃｉｎｃｉｎｎａｔｉ：Ｄｉｓｔａｌ Ｅｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．２ｎｄ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ａｎｄ ｂａｓｉｓ ｉｎｆａｎｔ．ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｐｒｅｔｅｒｍ ｔｈｅ ｏｆ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａＬ Ｂ，ｅｔ Ｒ，Ｋｏｌｅｔｚｋｏ ＲＣ，Ｕａｕｙ ［４］Ｔｓａｎｇ １２．１７． 相关状况多中心调查９７４例报告．中华儿科杂志，２００９，４７： ［３］早产儿营养调查协作组．新生儿重症监护病房中早产儿营养 因素分析．中华儿科杂志，２００７，４５：１８３—１８８． ［２］单红梅，蔡威，孙建华，等．早产儿宫外生长发育迟缓及相关 Ｉ Ｉ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００３，Ｉ ｎｅｏｎａｔｅ＆ ｂｏｒｎ ｐｒｅｍａｔｕｒｅｌｙ ｉｎ ｐｒｏｂｌｅｍ ｓ ａ ｍ／周，头围增长０．５—１ ｒｅｍａｉｎｓ Ｐ，Ｐｅａｂｏｄｙ Ｒｔｔ，Ｔｈｏｍａｓ ［１］Ｃｌａｒｋ 参考文献 王红云、严超英、杨于嘉、钟丹妮、周晓光、周晓玉 常立文、郭静、赖剑蒲、梁琨、刘俐、刘玲、单若冰、邱银萍、 感谢以下专家参加本建议审稿工作（以姓氏拼音为序）： 赵正言、翟凤英、朱建幸 童梅玲、王丹华、王惠珊、王卫平、吴光驰、向伟、薛辛东、 黎海芪、李辉、刘喜红、毛萌、沈晓明、盛晓阳、汤庆娅、 陈荣华、崔红、丁宗一、杜立中、郭锡熔、胡燕、金星明、 参加本建议审定的专家（以姓氏拼音为序）：陈超、陈春明、 （王丹华刘喜红丁宗一执笔） 远期健康。 ③预防营养缺乏和过剩；④保证神经系统的发育；⑤有利于 目的：①满足生长发育的需求；②促进各组织器官的成熟； 总之，早产／低出生体重儿营养管理的目标应满足以下 体质结构是更加符合生理的营养方法。 此，对于早产／低出生体重儿来说，出生后达到与宫内相同的 儿相似的体质结构，而
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与足月儿的生长标准进行比较来确定其实际生长水平。建 将其月（年）龄经过校正后（自足月即胎龄４０周起计算），再 前尚无我国早产儿的生长标准，因此在早产儿２岁以内，应 １．评价指标：基本指标包括体重、身长和头围。由于目 （一）生长评价‘１７－ＩＳ］ 括生长发育状况又要监测其骨骼和营养生化指标。 既要衡量其纵向生长速率又有与同年龄段群体的比较，既包 对早产／低出生体重儿营养状况的评估是复杂的过程， 三、早产／低出生体重儿营养状况的评估 元素含量【１…。 充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁 始补充元素铁２～４Ⅱ∥（ｋｇ・ｄ），直至校正年龄１岁。该补 ２．铁剂：早产／低出生体重儿铁储备低，生后２周需开 日光照射、维生素Ｄ制剂中的维生素Ｄ含量ｕ“。 Ｕ／ｄ，直至２岁。该补充量包括食物、 Ｕ／ｄ，３月龄后改为４００ ８００～１０００ 议》，早产／低出生体重儿生后即应补充维生素Ｄ １．维生素Ｄ：根据我国《维生素Ｄ缺乏性佝偻病防治建 （五）其他营养素的补充 议》¨４１执行。 介于校正月龄和实际月龄之间，参照我国《婴幼儿喂养建 于校正月龄４个月，不迟于校正月龄６个月。引入的顺序也 水平有关。胎龄小的早产ＪＬｊＪＩ入时间相对较晚，一般不宜早 早产ＪＬ；ＪＩ入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟 （四）其他食物的引入¨４１ 测，以便为评估强化喂养的效果积累必要的数据和资料。 有条件的情况下，应加强营养生化学以及神经运动发育等监 资料、国外有关学术机构的推荐和发达国家的普遍做法，在 长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异。结合临床 营养状况及其体格发育监测指标包括体重、身长、头围的生 正年龄ｌ岁，但临床医生也可根据早产儿出院后定期随访中 学的原则，出院后强化营养可以应用至校正年龄３个月到校 和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法。根据目前循证医 早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产儿配方奶 （三）强化营养的时间 重儿或作为母乳的补充。 高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产／低出生体 ｇ、无营养不良 ５．婴儿配方奶：适用于出生体重＞２０００ 用于人工喂养的早产／低出生体重儿或作为母乳的补充。 儿配方奶和标准婴儿配方奶之间的一种早产儿过渡配方，适 ４．早产儿出院后配方奶：各种营养素和能量介于早产 （早产儿配方奶不超过每日总量的１／２），作为母乳的补充。 要喂至胎龄４０周；如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养 ３．早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需 ｍ１），根据生长情况而定。 ｋｃａｌ／１００ 强化（７３ ４０周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量 前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄 ２．母乳＋母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，尤其出院 意母亲的饮食和营养均衡。 ・５０９・ 的早产／低出生体重儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注 ｇ、无营养不良高危因素 １．母乳：对于出生体重＞２０００ （－－）乳类选择 ｇ／（１【ｇ・ｄ）］。 ６．出院前体重增长不满意［＜１５ ５．完全肠外营养＞４周； ｇ而住院期间纯母乳喂养者； ４．出生体重＜２０００ ３．出生后病情危重、并发症多； ２．有宫内外生长迟缓表现； １．极（超）低出生体重儿； 具有以下营养不良高危因素的早产／低出生体重儿： （一）出院后强化营养的对象 仍有不同的争论。 于早产／低出生体重儿出院后强化营养的对象、方法和时间 异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。而目前对 期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差 响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院 两方面的需求。婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影 体重儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长 出院后继续强化营养的重要性，其目的是帮助早产／低出生 （ＥＳＰＧＨＡＮ）和美国家庭医师协会（ＡＡＶｅ）均强调了早产儿 如美国儿科学会（从Ｐ）、欧洲，＇ｂＪＬ胃肠、肝病和营养学会 计缺失，不能满足追赶性生长的需求。国外有关学术机构， 填补早产／低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累 未经强化的母乳或足月配方奶喂养。但这种营养方案不能 低出生体重儿住院期间的营养，而当其达出院标准时即转为 人期慢性疾病发生的风险。既往的营养支持策略重视早产／ 率越高。这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成 龄儿，即发生ＥＵＧＲ。胎龄越小、出生体重越低，ＥＵＧＲ发生 有些并发症多的早产几由出生时的适于胎龄儿成为小于胎 但此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄４０周）， 长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。 ｇ左右并持续增 目前早产儿的出院标准是体重达２０００ 二、早产／低出生体重儿出院以后的喂养一４列 计算）。 ｍｌ的强化母乳或早产配方奶 ｋｃａｌ／１００ （按热卡密度８０ ｋｃａｌ／（１【ｇ・ｄ） ｍｌ／（ｋｇ・ｄ），能量摄入为１２８—１４４ １６０—１８０ 耐受情况每１—２天增加一次，大多至出院时喂养量可达 坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成６—８次，视 ｍｌ／（１【ｇ・ｄ）为宜，否则容易发生喂养不耐受或 以不超过２０ ５．增加奶量：在稳定一生长期应循序渐进地增加奶量， 量消耗，加快临床状态改善的进程。 改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能 喂养的时间；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化； 助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经Ｉ＝ｌ ４．非营养性吸吮：主张早产儿在管饲喂养期间采用，有 养为目标。 以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂 ｍｌ／（ｋｇ・ｄ）。这种微量喂养方式是 转变期结束时）加到２０