胰岛素泵规范治疗教程临床实际案例分析

胰岛素泵规范治疗教程 临床实际案例分析
中国医师协会内分泌代谢科医师分会
中华医学会内分泌分会
中华医学会糖尿病学分会
联合编写
短期胰岛素泵治疗的适应症
新诊断2型糖尿病患者
1
需要短期胰岛素治疗 控制高血糖的T2DM患者

初发2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改 善β 细胞功能，从而更好地控制血糖
1400 CSII MDI OHA Non remission
P<0.0001 P=0.006
胰岛素急性相反应(pmol/L.min)
1200
1000
800 600 400 200 0 -200
治疗前
治疗后
治疗后一年
Weng JP, et al. Lancet 371:1753–1760. 2008
日期 入院第二天 入院第五天 空腹 11.4 7.4 早餐后 14.8 8.8 午餐前 11.0 5.6 午餐后 17.1 9.1 晚餐前 15.2 7.0 晚餐后 14.1 9.7 3AM 9.0 5.9


诊治


术后第八天

6.8
8.5
5.2
8.3
5.9
7.7
5.6
术前禁食12小时，手术日空腹血糖7.0 mmol/L。手术开始前停胰岛素泵，术中静脉输注葡萄糖-胰岛素-氯化钾液体 （葡萄糖:胰岛素=3g：1U），手术开始后1小时监测血糖为9.4 mmol/L，2小时结束手术，手术结束时血糖为 10.2mmol/L
初发2型糖尿病患者 短期胰岛素强化治疗

简要病史

26岁 男性 以口干、多饮、多尿、消瘦2月余入 院 空腹血糖为14.9mmol/L，糖化血红蛋白12.9% 空腹血清胰岛素10.21uU/L，C肽0.8nmol/L 标准餐后2小时血清胰岛素70.45uU/L，C肽 2.52nmol/L 糖化血红蛋白12.5% LDL-C:2.84 mmol/L，糖尿病自身抗体（ICA、 IAA、GAD）均阴性 24小时尿白蛋白排泄率正常 入院后第2天给予胰岛素泵治疗，胰岛素按每 公斤体重0.8u，基础率和餐前大剂量各按50% 分配。3天后血糖达标，


体检




诊治

持续治疗2周后拆泵，仅运动和控制饮食治疗 血糖仍控制满意，空腹在5-5.8 mmol/L，餐后 3 2小时在6-8 mmol/L， 3个月后复查糖化血红蛋白为5.7%

翁建平教授提供-中山大学附属第三医院
短期胰岛素泵治疗的适应症
糖尿病患者的围手术期血糖控制
4
糖尿病患者的围手术期血糖控制
早餐前 血糖 4.0


诊治

入院诊断：妊娠糖尿病 糖化血红蛋白：7.8%。GAD-Ab、INS-Ab均阴性。 空腹C-P：1.58ng/ml(1.1-5)，餐后2小时C-P： 5.02ng/ml，24小时尿微量白蛋白：12.38mg。 入院后应用优泌林R行CSII治疗。胰岛素泵初始剂量 设定：基础量0-5点：0.3U/小时；5-17点：0.6 U/小 时；17-24点：0.4 U/小时；三餐前量：3-3-3U。 第10天血糖谱
空腹/餐前血糖 餐后2小时 HbA1c <5.6mmol/L ≤6.7 mmol/L <6.0%
14
中国2型糖尿病防治指南(2007版)
妊娠糖尿病病例-1

简要病史


产前1天血糖谱
早餐后 3.9 中餐前 7.4 中餐后 4.4 晚餐前 3.9 晚餐后 4.4 睡前 4.6
女性，29岁 因“停经17周，发现血糖升高四周”入 院。

翁建平教授提供-中山大学附属第三医院
短期胰岛素泵治疗的适应症
妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者
或糖尿病患者计划受孕
13
胰岛素泵的个体化血糖控制目标

计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标
空腹血糖
餐后血糖 HbA1c
3.9-5.6mmol/L
5.0-7.8mmol/L <7.0%

妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标
8.57±3.90
P<0.05 术前血糖控制时间 (天) P<0.01 胰岛素用量（U/D）
30.18±5.82
2.95±1.73
27.0±7.90
术前血糖控制时间
胰岛素用量
刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005
糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）
9.01±1.65 8.26±1.70
术中平均血糖（mmol/L）
短期胰岛素泵治疗的适应症
应激性高血糖患者的血糖控制
10
应激性高血糖患者的血糖控制

两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI 治疗血糖变化比较
组别 CSII组 MDI组 P 例数（n）
20 20
空腹血糖 餐后血糖 低血糖次数 （mmol/L） （mmol/L）
6.32±0.83 7.40±0.95 < 0.05 8.01±1.45 9.91±0.87 < 0.05 1 6 < 0.05


诊治

入院后给予积极抗感染治疗及超声引导下肝脓肿穿刺引流 治疗； 带泵胰岛素强化治疗控制血糖，起始剂量按每公斤体重 0.8U，总量为86 U，基础率和餐前大剂量各按50%分配。 4天后血糖控制满意，空腹血糖6mmol/L，餐后血糖控制 在8 mmol/L左右，患者第二天体温恢复正常，一周后肝 功能改善，肝酶降至正常，黄疸消退。治疗4周后肝脓肿 12 治愈，改用口服药控制血糖，血糖控制满意


血糖

4.6
出院后继续保持饮食运动、CSII治疗。保持餐前血糖 在5mmol/L左右，餐后1小时血糖在7mmol/L左右。
15 马建华教授提供-南京医科大学附属第一医院
妊娠糖尿病病例-2
点评
CSII的基础-大剂量注射模式能模拟正常
人体胰岛素分泌，较其它胰岛素治疗方式 血糖控制更理想，而低血糖发生率低。该 患者诊断符合妊娠糖尿病，亦达到胰岛素 治疗标准，应用CSII后血糖得到满意的控 制，安全度过孕期和围产期
血糖达标 天数（d）
5.1±2.0 9.2±1.9 < 0.05
11
米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 2006
肝脓肿伴肝功能受损 应激状态短期胰岛素强化治疗度难关

简要病史

56岁男性 因发热入院，原有糖尿病病史10年，近来使用 预混胰岛素和二甲双胍控制血糖。血糖控制一般，空腹在 7 mmol/L左右 辅助检查：WBC 11.68×109/L，GRAN 0.90，Hb 128g/L，PLT 240×109/L。尿糖++。Na 132mmol/L，K 3.9mmol/L，CO2 23mmol/L， BUN 4.7mmol/L，Cr 52μmol/L，Ca 2.6mmol/L，ALT 57U/L，AST 78U/L， TBIL 50.9μmol/L， DBIL 12.5μmol/L，血糖21.68 mmol/L，空腹胰岛素11.3mu/L、C肽0.39 nmol/L；急 诊腹部CT示肝脓肿
7
赵家军教授提供-山东省立医院
围手术期糖尿病病例-2

术后继续胰岛素泵输注，基础率22U /天，不进餐不输注餐前量。术后禁饮 食48小时，常规静脉补充热量（输注含葡萄糖液体按葡萄糖:胰岛素=3g-4g： 1U），术后每两小时监测血糖一次，术后2小时血糖 8.3mmol/l，术后4小 时血糖 8.6mmol/l，术后24小时血糖7.9 mmol/L。术后48h胃肠蠕动恢复 肛排气后，开始进食流质（营养餐1kcal/ml，每次100ml，自每日2次起 逐日增加进餐量及进餐次数，并相应减少静脉热量的摄入），胰岛素调整 为基础率24U，餐前量自1U /每餐始，每日监测血糖谱并调整胰岛素用量， 血糖维持于6-10mmol/l左右。术后7天改为低脂饮食，胰岛素调整为基础 率22U，餐前大剂量（早、午、晚各6U），继续监测血糖谱（术后第八天 血糖谱见表）。出院前2天，撤泵调整胰岛素为诺和锐30笔芯 早18U 午 6U 晚16U 餐前即刻 皮下注射，继续监测血糖一天并调整胰岛素用量后出院
马建华教授提供-南京医科大学附属第一医院
短期胰岛素泵治疗的适应症
长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者
强化控制血糖
17
CSII较MDI更有效降低 初始胰岛素治疗患者的全天整体血糖水平

n=96 (HbA1c>7. 5％) T2DM 随机分为2组 分别给予CSII和MDI进行1周短期强化达标治疗
早餐前 早餐后 7.2 中餐前 5.6 中餐后 6.8 晚餐前 5.4 晚餐后 7.5 睡前 4.9

在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，产出 一男婴，Apgar评分为1分钟9分，5分钟10分， 无畸形 手术期间CSII基础量调整为0.5 U/小时，停用餐 前量。术后第1天CSII基础量为0-3点：0.4 U/小 时；3-6点：1.0 U/小时；6-17点：0.5 U/小时； 17-24点：0.3 U/小时；三餐前量：0-0-0。术 后第2天CSII基础量为0-24：0.2 U/小时，三餐 前量：2-2-2U。 出院前停用CSII，未用任何降糖药物。监测结 果空腹血糖在5~6mmol/L之间，餐后2小时血 糖在7mmol/L左右
8
赵家军教授提供-山东省立医院
围手术期糖尿病病例-3
点评
围手术期血糖的良好控制是提高糖尿病患者手术成功率，降低术后并发症发生的 关键。 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，通过其设定的基础量和餐前量来控 制空腹和餐后血糖，在禁食期间可以仅输注基础胰岛素，从而更加灵活的处理各种 情况下的血糖。较传统的多次胰岛素皮下注射，围手术期胰岛素泵治疗控制血糖更 迅速、平稳且安全，能显著缩短术前准备时间，术中血糖波动小，术后血糖稳定， 低血糖发生概率小，从而显著降低手术风险 本例患者入院前应用每日两次胰岛素皮下注射，血糖控制差，术前胰岛素泵治疗 3天血糖平稳达标，充分体现了泵治疗的安全性和有效性。患者术前12小时禁食， 仅给予基础量治疗；全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中停泵改静脉滴注胰岛素；术 后禁食期间仅给予基础量，流质饮食期间随热量增加而调整餐前量和基础率，且可 随进餐次数的增加，增加餐前量注射次数。因此，在胃肠道疾患的围手术期血糖处 理方面，胰岛素泵治疗具有常规每日数次胰岛素注射不可比拟的优势。 糖尿病患者的围手术的处理相对复杂，涉及多个科室，因此需要手术科室、内分 泌科、麻醉科、营养科等各科室的密切协作，保证手术的顺利进行和良好的手术效 果 赵家军教授提供-山东省立医院
8.28±2.53
P<0.01
术后平均血糖（mmol/L）
7.81±2.01
P<0.01
术中平均血糖
术后平均血糖
刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005
围手术期糖尿病病例-1

简要病史

男 56岁，主因“右上腹疼痛10余日”入院。既往有糖尿病史6年，现应用胰岛素“诺和灵30R 早18U、晚 18U 餐前30分皮下注射”，有高血压病史5年， 辅助检查：肝胆彩色多普勒示 胆囊大小约6.4×2.3cm，囊内可见一大小约2.7×1.3cm强光斑，后方伴声影， 可移动。尿常规：葡萄糖+++，糖化血红蛋白 10.1%，血脂: 胆固醇 6.75mmol/L 甘油三酯 2.07mmol/L 初步诊断：1、胆囊结石，2、2型糖尿病，3、高血压病（3级，极高危）。入院后继续应用诺和灵30R 早 18U、晚18U，餐前30分 皮下注射，入院第二天查七点血糖谱示血糖尚未达标 遂请内分泌科会诊，给予胰岛素泵治疗（起始量：基础率18U /天， 餐前大剂量早、午、晚各6U），继续监 测血糖水平并调整胰岛素用量。入院第五天患者血糖谱基本达到手术要求（见表），遂定于入院第六天全麻 下行腹腔镜胆囊切除术
点评
初发的2型糖尿病且空腹血糖大于 11.1mmol/L的患者，使用口服降 糖药物可能效果不佳，采用胰岛素 强化治疗不仅能尽快将血糖降到正 常，而且能使胰岛β细胞功能得到 改善 对胰岛功能尚未衰竭的初发2型 糖尿病患者尽早使用胰岛素强化治 疗，争取病情缓解，达到"蜜月期"， 减轻高糖毒性，对于保护胰岛β细 胞功能具有重要意义。
点评 10年糖尿病病史的2型糖尿 病患者，既往曾使用预混胰岛 素和二甲双胍控制血糖，因为 肝脓肿伴肝功能受损，有使用 胰岛素的指针。经过短期的胰 岛素强化治疗患者血糖控制满 意帮助患者度过难关 在发热、感染等应激状态口 服药物降糖效果欠佳，肝功能 受损情况下，口服药物选择需 谨慎，胰岛素抗炎和确定的降 糖效果，短期的强化治疗不失 是一种较好的选择