重症哮喘急救中应用机械通气的疗效分析

重症哮喘急救中应用机械通气的疗效分析

目的评价机械通气治疗重症哮喘的疗效。方法对60例重症哮喘患者采取机械通气治疗，分别采用经面罩机械通气和经口气管插管有创机械通气，观察治疗效果。结果60例患者经抢救均存活，平均通气时间53 h，无一例发生气压伤肺部损伤，11例出现急性呼吸窘迫综合征，9例血流动力学改变，1例心跳骤停，所有并发症经过对症处理后都得到缓解。与机械通气前相比pH、PaCO2、PaO2均有显著改善（P＜0.05）。结论机械通气可迅速纠正呼吸衰竭、挽救患者的生命，是抢救治疗危重症哮喘的有效方法，可适时应用。

标签：重症哮喘；急救；机械通气；疗效

重症哮喘是指哮喘急性严重发作，患者可具体表现为呼吸急促或者呼吸极度困难，两侧肺部充满哮鸣音或者哮鸣音减弱。此外，有的患者还可能出现烦躁不安、意识模糊、呼吸加快、心跳加速的情况。经综合常规治疗不能缓解或进行性恶化的患者［1］，如治疗不及时可随时面临窒息死亡的危险。重症哮喘患者经常规治疗不能缓解者则需机械通气治疗，合理应用机械通气技术是提高重症哮喘救治成功率、降低死亡率的重要环节。为了探讨重症哮喘的临床疗效，现将笔者所在医院近年来收治的60例重症哮喘患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例患者均为笔者所在医院ICU的住院患者，诊断符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的重症哮喘诊断标准［2］。男46例，女14例；年龄最小26～66岁，平均50.1岁；病程2～20年，平均7.7年。

1.2 临床表现所有患者经血气分析显示不同程度的低氧血症及酸碱平衡紊乱，pH值7.08～7.33，PaCO2 40.9～79.1 mm Hg，PaO2 29.2～74.1 mm Hg。其中5例为濒死状态，呼吸表浅，心率减慢；5例为静息胸；3例为哮喘持续发作48～72 h。

1.3 方法33例患者采用BiPAP呼吸机，经面罩机械通气治疗；27例患者经口气管插管，别应用德尔格Evita2dura、MAQUETServoi、PB760呼吸机实施机械通气。模式包括压力调节容量控制通气、同步间歇性指令通气和压力支持通气，参数：潮气量6～8 ml／kg，呼吸10～14次／min，呼气末正压（PEEP）3～8 cm H2O，吸气压力（Ps）12～20 cm H2O。撤机方法：均采用PSV过渡，实行逐步撤机。撤机指标为PaCO2＜50 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg，SaO2＞90%，血压心律平稳，肺部哮呜音消失，自主咳痰有力，Ps＜7 cm H2O，PEEP为0。

1.4 统计分析方法采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者经抢救均存活，于6 d内转出重症监护病房。通气时间为2～320 h，平均53 h。无一例发生气压伤肺部损伤，早期有11例出现急性呼吸窘迫综合征，应用镇静剂和（或）肌松剂（安定、异丙芬、维库溴铵）后消失。9例出现血流动力学改变，l例心跳骤停，经抢救后复苏。pH、PaCO2、PaO2与机械通气前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 重症哮喘患者机械通气治疗前后动脉血气分析

3 讨论

重症哮喘是一种病情严重的、会威胁患者生命的、急性暴发性发作的支气管哮喘，它在短时间内就会使患者进入危重状态，近年来，支气管哮喘的发病率呈上升趋势，而重度哮喘占总人数15%～20%［3］。

国内许多学者认为，重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，经药物治疗无效时应积极进行机械通气，否则死亡率极高［4］。机械通气的目的是纠正低氧血症、缓解呼吸肌疲劳、维持肺泡通气量，同时为药物治疗赢得时间。对于存在Ⅱ型呼吸衰竭指征的患者，可采取BiPAP呼吸机经面罩机械通气治疗，若患者病情继续恶化，要采用经口气管插管。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的风险，因此，插管式机械通气应该尽量避免使用，但患者确有插管需要时，应当及时决定，以免延误治疗时机［5］。

本文60例患者，33例患者采用经面罩机械通气治疗，27例患者经口气管插管。

急性重症哮喘的机械通气模式可分为压力控制和容量控制两大类，虽对于重症哮喘患者机械通气的模式和参数设定问题，国内外学者有过多次探讨，但目前尚无一种通气模式优于另一种模式的证据［6］。如呼吸机潮气量和呼吸频率加快加大，肺动态过度充气，容易造成气压伤，实践证明通机械通气的具体模式和参数设定应根据病情而定，需结合医生的临床经验以及患儿的气道压力水平、人机是否同步等多种因素。目前，临床医学界普遍认为，通气治疗地焦点在于避免过高气道内压和最大限度减少肺过度充气,为达这一目的常选择允许性高碳酸血症通气策略；通气模式首选slmv,适当加用psv,既保障适度通气,又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。通过有效的参数和模式控制，动态观测动脉血气及症状体征的变化，机械通气可较好的治疗重症哮喘急性发作。

重症哮喘的患者气道反应性极高，因此容易出现急性呼吸窘迫综合征，本文60例患者早期有11例出现急性呼吸窘迫综合征，其他并发症分别为血流动力学改变9例，l例心跳骤停，但经使用镇静剂和（或）肌松剂后急性呼吸窘迫综合征缓解，心跳骤停经抢救后复苏。

重症哮喘患者使用肌松剂可使患者与呼吸机同步，有利于吸痰和疲劳的呼吸

肌恢复。但长期使用易发生深静脉血栓、产生呼吸机依赖，临床应尽量避免使用。有文献曾报道气压伤为哮喘患者机械通气时的主要并发症［7］，但本文的研究中无一例出现气压伤患者，笔者的体会是通过充分湿化气道，在保证肺泡通气量的前提下，采用较小潮气量，较慢呼吸频率，降低气道峰压，可以预防气压伤。

总之，重症支气管哮喘的抢救和治疗是非常复杂的临床问题，但是机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法，本文中60例患者经抢救均存活，平均通气时间53 h，与机械通气前相比pH、PaCO2、PaO2均有显著改善（P＜0.05）。证实运用机械通气治疗重症哮喘疗效显著。笔者的经验是只要充分了解呼吸机性能，掌握好上机及撤机的时机，合理应用机械通气救治重症哮喘，比单纯常规治疗有很大优势，如哮喘已进行充分药物治疗仍然无效，应及早考虑行机械通气。

参考文献

［1］杨立新，孙春香，侯艳华.机械通气治疗重症哮喘的临床分析.世界健康文摘，2008，5（4）：57.

［2］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26：132-138.

［3］刘国斌，毕晓锋，叶显智，等.鼻（面）罩式BiPAP通气治疗重症哮喘的临床研究.实用医学杂志，2003，19（3）：256-257.

［4］詹庆元，刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：132-133.

［5］邵丽玮，王笑歌，吴立华，等.机械通气治疗重症哮喘24例临床分析.山西医学杂志，2005，10：848-849.

［6］张志远，陈萍，戚好文，等.重症哮喘机械通气治疗指征的探讨.中国全科医学，2006，9：973-975.

［7］Phipps P，Garrard CS.The pulmonary physician in 12 case critical：acute severe asthmain the intensive careunit.Thorax，2003，58：81-88.