胆石症

胃肠道症状:
腹胀、恶心、呕吐、嗳气
感染中毒症状:
T↑、P↑、WBC↑ 寒战高热、中毒性休克 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗 阻性黄疸

胆石症的治疗
胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石， 避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状 控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗 无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
胆石症
组长：周磊 组员:宁晓晨、隋诗语、 胡佳欣、孙金萱、郑婷婷
胆囊管
肝脏 胆囊 肾 胰
胃
胆总管
胆 囊

位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造， 有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、 三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌 层和外膜三层组成。
解剖生理

胆囊位于腹部的右侧， 肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产 生的胆汁，胆汁经胆囊 管及胆总管排入十二指 肠内
处理原则

治疗原则(以手术治疗为主)
1.胆囊结石 胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 2.胆总管结石 胆总管切开取石术 3.肝内胆管结石 高位胆管切开取石术、胆 肠内引流术、肝叶切除术、 胆道镜取石术等。
胆结石预防措施
一、饮食要有规律，不能暴饮暴食或饥一顿饱一顿。 有规律的进食（一日三餐）是预防结石的最好方法，因 为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁 变浓，此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成，胆汁的粘稠度亦 增加，终于形成胆泥。如果进食，当食物进入十二指肠时， 反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量的粘 稠和含有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石 的形成 。食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。 二、不要食过多高脂食品，防止肥胖。 每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，使胆囊定时收 缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。选择合理的饮 食结构，避免高蛋白，高脂肪，高热量的饮食习惯。适当 食用纤维素丰富的食物，以改善胆固醇的排泄，防止结石 的形成。 三、注意饮食卫生。胆道蛔虫症是胆石症发病原因之一。 预防上还要注意，要改变静坐生活方式，多走动，多运 动。还要养性，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到 心胸宽阔，心情舒畅。

疾病预防归纳
我们国家的传统医学强调“治未病”，也就是在 预防疾病的成因。所以对于有胆结石高危因素的人 群应该注意： 1、按时合理早餐、规律三餐； 2、多进食高纤维饮食，减少高热量食物的摄入； 3、改变静坐生活方式，适当增加运动 4、避免不合理的快速减肥； 5、讲究卫生； 6、心情舒畅。
胆 石 症 护理措施
⑤引流管周围皮肤的保护 ⑥拔管：放置时间为2周左右，拔管前应夹管 1~2天，并通过T 管造影检查以证实胆总管通畅 5.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。 6.康复指导

T管引流的护理





妥善固定，防止脱落 保持引流通畅 预防感染 观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉 淀物，并记录24 h胆汁总量。 患者带管ห้องสมุดไป่ตู้院，告知其避免污染引流口，防止T型管 脱出，定时换药及观察引流液的量和性状 拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院， 夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等 情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管 两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口 用油沙填塞，1-2天自行封闭
1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引 流。 2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕 动，防止肠粘连。 3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻 身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。 4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋 白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的 食物。 5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱 落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左 右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑 拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。
＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。
约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的 结石称为静止性结石。
临床特点
胆囊结石
①多见于成年女性。 ②呈慢性胆囊炎表现。 ③可发生胆绞痛。 ④继发感染表现为急性胆囊炎。 ⑤B超可确诊。
胆囊结石中主要是胆固醇结石 或以胆固醇为主的混合性结石
1.胆 绞痛
＊墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应（患者
仰卧屈膝，医者以左手掌平放于患者右肋下部，先以左拇指指腹用适度压力钩压右肋下部胆囊点 处，嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼 痛而突然屏气的现象称为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征））
饮水后无腹胀不适，可进流食。忌 牛奶、豆浆。 进清淡半流食两天。
术后第2天：进流食后如无不适，可

术后第4天：进清淡半流食后如无不适主诉， 可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化 的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食 物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因 可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并 发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、 猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食 物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆 固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、 鱼子。 术后第8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白 含量。 术后1个月饮食可恢复至正常水平。
目的
1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受 阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引 起胆汁性腹膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石， 尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄， 管腔变小，粘连狭窄等。 4.经T管溶石或造影等
胆囊手术后为什么要 早期活动
术后指导：


术后为什么不宜进食 牛奶、豆浆
豆浆,牛奶是产气的流质饮食,喝
了之后肚子更胀气
出院指导

1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分 泌胆汁的功能。 2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的 食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂 肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮 暴食。 3.若出现腹泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无 红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类 食物，不能很好的吸收的原因。 4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在 术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免 再受手术之苦。 5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况 一个月后门诊检查。 6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。
胆石分布
按部位分:

胆囊结石 胆外胆管结石 肝内胆管结石


壶腹部嵌顿结石
胆石的形成（病因）
代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、
卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆 汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会 形成结石
感染因素：胆道感染，细菌、虫卵；
胆道梗阻胆汁淤积
机制
◆代谢异常→胆汁理化性状的改变→胆色素或胆固醇析出 →结石 ◆胆道梗阻→胆汁淤滞→胆汁中水分被过多吸收→胆汁过 度浓缩→胆色素或胆固醇析出→结石 ◆细菌感染→胆汁中的脂质被水解→结合胆红素转为游离 胆红素→游离胆红素与钙结合→结石 ◆胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）→结石的核心→ 结石
护理措施
一、非手术治疗的护理及手术前护理 1.定期观察病情变化 ①每4小时测量并记录生命征情况。 ②腹部症状和体征的变化。 ③准确记录24小时的出入量。 2.饮食护理： ①低脂、高糖、高维生素易消化饮食。 ②病情较重者应禁食，输液等。
3.体位：卧床休息。 4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。 5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。 6. 做好特殊检查(ERCP、PTC、静脉胆道 造影等)前的准备和检查后的护理。 7.做好皮试、备皮、配血、EKG及常规实验 室检查等各种必要的术前常规准备
活动时要注意什么
从术后24小时起，就应该从床上坐起。
术后48小时后，就应该努力下床活动。 开始时可以每天下床行走1-2次，每次 0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量 可适当加大。 活动时用手捂住切口防止 伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、 脱落
术后饮食
术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，

非手术疗主要适应证
①初次发作的青年患者； ②经非手术治疗症状迅速缓解者；
③临床症状不典型者；
④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消
退者。
治疗

非手术治疗
禁食* ,胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡



使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素
溶石或排石疗法

非手术疗法
1.卧床休息 2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮 食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在 胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静 止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。 3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓 解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可 以应用解痉止痛药与镇静药。 4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。 5.针刺中医中药治疗 6.降温、止痒等 7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 8.溶石药物治疗 9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术

胆囊的功能
(1)储存胆汁
(2)浓缩胆汁 (4)排空
(3)分泌粘液
胆石类型



胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆 形，质硬，剖面呈放射状。X线不显 影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观 棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而 脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆 色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较 多，X线显影(阳性结石)。
胆石症的治疗

手术疗法适应症
①长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效 ②X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 ③胆结石大于2cm，症状发作频繁者 ④胆囊造影时胆囊不显影 ⑤病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人 ⑥胆囊萎缩或瓷样胆囊
治疗
手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）
1.适应证：
胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能
二、术后护理
1.执行手术后的一般护理。 2.观察要点 ①神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。 ②腹部症状和体征的变化 ③记录腹腔引流液的量、色、性状。 ④观察伤口情况。
3.继续禁食、输液，术后1~2天胃肠功能恢 复后进流质，5~7天可给低脂普食。 4.T管引流的护理 ①妥善固定 ②保持引流通畅 ③保持清洁 ④观察记录胆汁的量和性状：一般应为 300~700ml。
疼痛位于上腹部 或右上腹部，呈 阵发性，可向肩 胛背部放射(常在 饱餐，进油腻食 物后，或夜间发 作)
临床表现

肝外胆管结石：
◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。
◆Charcot（夏柯）三联症： 1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发 性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒战、高热：体温可达39-40℃，呈弛张热。 3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。 ◆ 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现 Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。

肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似:
◆ 但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有 Charcot （夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作 的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
临床表现 症状

胆绞痛:
脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩 背放射
临床表现

体征
腹膜刺激征 Murphy征阳性 可扪及肿大胆囊




黄疸
临床表现

胆囊结石：
＊症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。 主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、 畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。 ＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张