冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)

冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）

冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。

一、心肌血运重建的适宜性

在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。

1．急性冠脉综合征（ACS）患者

ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。对于高危患者（如根据心脏肌钙蛋白水平明确诊断非ST段抬高型心肌梗死、ST－T动态改变、GRACE评分＞140），可早期行侵入性检查（＜24h）。对于中危患者（如糖尿病或肾功能不全、LVEF＜40％或充血性心力衰竭、早期或PCI/CABG后发生梗死后心绞痛、GRACE评分＞109且＜140，或非侵入性检查期间症状/缺血再发），可行非侵入性检查（＜72h）。

2. 稳定性冠心病（SCAD）患者

对于SCAD患者血运重建策略的选择目前仍存在较大争议。既往研究表明，在稳定性冠心病患者中，与单独理想的药物治疗（OMT）相比，初始策略选择血运重建＋OMT并不能降低死亡和心肌梗死的发生率[6, 7]。但是上述的研究存在一定的局限性（如入选的低危患者较多、血运重建方法不理想及样本量较小等原因）。因此，对于SCAD患者，对患者预后的评估需要充分考虑患者病变程度及心肌缺血范围，除主要血管的次全闭塞，有时仅凭冠脉造影无法明确PCI的适应症，还需要评价缺血范围及血流动力学情况，可根据CAD的解剖学及功能学特征进行分类，如图1所示。

图1 稳定性心绞痛或无症状性缺血患者的血运重建指征

注：C：有缺血证据：主要血管存在狭窄FFR ≦0.80 或iwFR≦0.89 或＞90％；d：基于FFR ＜0.75 对预后有影响的病变；考虑病人对一定强度的抗心绞痛药物的依从性及意愿（来自2018ESC心肌血运重建指南）

此外，SCAD患者是否选择CABG或PCI治疗，需要进行外科手术风险评估，推荐使用STS评分计算CABG术后住院期间或30天内死亡率及住院期间发病率（I B）。可考虑使用EuroSCQRE II评分计算CABG术后住院期死亡率（IIb B），对于左主干（LM）或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分来计算CAD解剖复杂程度及PCI后的长期死亡率和发病率（I B），在考虑PCI或CABG时，应优先考虑血运重建的完全程度（IIa B）[5]。一般来说，对于ACS、有严重症状或缺血的患者中进行心肌血运重建治疗是适宜的。而对于无症状患者或无创检查显示为低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适宜。

二、指导心肌血运重建的诊断性工具

通过非侵入性负荷成像（CMR/SPECT/PET)及腔内成像手段评估冠状动脉狭窄程度的功能改变是制定心肌血运重建策略的关键。负荷心电图敏感性较低，且无法评价缺血范围和分布，非侵入性负荷成像是目前一线检查手段。因此，对于射血分数下降的冠心病和心衰患者，指南推荐使用非

侵入性负荷成像（如心脏磁共振成像、负荷超声心动图、SPECT、PET）可作为心肌血运重建之前评价心肌缺血和存活的手段[5]。

而对于罪犯血管的评价，常用的影像学评估手段主要包括血管内超声（IVUS）、光学相干成像（OCT）及冠脉血流储备分数（FFR）。根据2016年我国PCI指南推荐[8]，IVUS通常用于冠脉造影结果不明确或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变的评估。对PCI患者，尤其是高危PCI患者（包括左主干、钙化及分叉病变等）有非常重要的指导价值，可以明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点以及帮助判断指引导丝是否行走在真腔，提高PCI的成功率。推荐使用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa，C），对于高危患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导优化支架置入（IIa,B）；相比于IVUS，OCT具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确。然而，OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C），而对高危患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）。

三、多支血管病变的血运重建策略