澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读

［６］
Ｇｙｎｅｅｏｌ，２００７．１９６：３４４．ｅ３４ｌ－３４５． Ｌａｎｄｙ ＨＪ，Ｌａｕｇｈｏｎ ＳＫ，Ｂａｉｌｉｔ ＪＬ，ｅｔ ａ１． Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐｅｒｉｎｅａｌ ａｎｄ ｃｅｒｖｉｅａｌ ｌａｃｅｒａｔｉｏｎｓ ｄｕｒｉｎｇ
三、Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的手术修补要点 １．术前准备：可采用局部麻醉或全身麻醉，以使括约肌 最大限度的放松，并控制疼痛。修补手术应当在无菌的手术 间进行，取膀胱截石位。手术团队中应包括一名有足够经验 的专家（证据等级：Ⅳ级，推荐级别Ｃ级）。常规修补手术应 当尽快进行，很少数情况下，手术可以推迟到产后１２ ｈ ｉｏ］ （证据等级：Ｉ ｂ级，推荐级别：Ｂ级）。 术前需要预防性使用抗生素（例如二代头孢菌素）…１ （证据等级：Ⅱ级，推荐级别：Ｂ级）。 ２．手术策略：（１）适当的手术设施和麻醉方式。（２）麻 醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他 分娩损伤并明确会阴裂伤的分度。（３）修补的顺序是从内 到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部。（４） 针对Ⅳ度会阴裂伤：修补直肠黏膜时使用３－０延迟可吸收 线。见图ｌ。（５）如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，
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肛门外 括约肌
肛门内 括约肌
直肠黏膜
缝合过程中应使用延迟可吸收线。选择编织还是单丝 材料取决于外科医生的偏好ｍ１（证据级别：Ⅲ级，推荐等级： Ｂ级）。
四、术后处理 １．抗生素：专家推荐术后应用抗生素，但不是基于临床
试验（证据等级：Ⅳ级，推荐级别：ｃ级）。 ２．大便软化剂、泻药：口服乳果糖减少首次排便的疼
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以３－０延迟可吸收线端－端间断褥式缝合。见图２。（６）查找 肛门外括约肌的断端并以Ａｌｌｉｓ钳夹。（７）肛门外括约肌损 伤的对合方法包括端．端缝合以及全层重叠缝合。选择２－０ 的缝线褥式缝合。端一端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝 合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医 师来权衡选择进行全层重叠缝合还是端一端缝合方式¨“。 （证据等级：Ｉ ｂ级，推荐级别：Ａ级）。见图３～６。（８）分层 修复会阴。确保延迟吸收线在会阴肌肉的重叠部分被包埋， 否则，缝合端会迁移并造成产妇不适。（９）缝合后需要进行 肛门检查，目的是确认没有遗漏其他的损伤，缝合线没有被 无意中插入直肠黏膜。如果发现直肠黏膜有线头，为将阴道 直肠瘘的风险降至最低，将线头取出会更加安全。（１０）详 细记录手术操作过程。
肛门外 括约肌
肛门内 括约肌
直肠黏膜
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ ｉｓｓｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１３．１１．０２１ 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医院妇产科 通信作者：朱兰，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｕ＿ｊｕｌｉｅ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｔｏｍ
万方数据
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参考文献
［１］Ａｉｇｍｕｅｌｌｅｒ Ｔ，Ｕｍｅｋ Ｗ，Ｅｌｅｎｓｋａｉａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｉｒｄ ａｎｄ ｆｏｕｒｔｈ ｄｅｇｒｅｅ ｐｅｒｉｎｅａｌ ｔｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ｖａｇｉｎａｌ ｂｉｒｔｈ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｕｓｔｒｉａｎ Ｕｍｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ．Ｉｎｔ Ｕｒｏｇｙｎｅｅｏｌ
量＞４０００ ｇ（ＯＲ＝５．０，随胎儿出生体质量增加）、产钳助娩 （ＯＲ＝２．６～３．７）、会阴正中切（ＯＲ＝２．４～２．９）、初产妇 （ＯＲ＝２．４）、肩难产（ＯＲ＝２．０）、截石位分娩（ＯＲ＝２．０）、宫 底加压（ＯＲ＝１．８）、胎头吸引器助娩（ＯＲ＝１．７～２．６）、第二 产程＞６０ ｍｉｎ（ＯＲ＝１．６）、胎儿枕后位（ＯＲ＝１．７）。对于会 阴侧切是否可以预防严重会阴裂伤，不同证据之间存在分 歧哺ｊ，在众多危险因素中，澳洲指南中强调会阴正中切口常 与严重的会阴裂伤相关。并提出会阴侧切需要限制性使 用。９ ｏ（证据等级：Ｉ ａ级，推荐级别：Ａ级）。
痛。泻药的使用不影响术后疼痛、切ＶＩ感染率、便自禁和性 交痛（证据等级：Ｉ ｂ级，推荐级别：Ａ级）。另外，推荐使用 乳果糖以减少修复处由于排便而产生的机械摩擦力’１４ ｏ（证 据等级：Ⅳ级，推荐级别：ｃ级）。
如果愈合过程平稳，应当避免直肠指诊‘１副（证据等级： Ⅳ级，推荐级别ｃ级）。
五、随诊 修补术后３个月进行随访。严重会阴裂伤后，早期随访 中排气失禁的发生率为５０％，急迫症状２６％，稀便失禁８％， 干便失禁４％［１２，１５－１６ ３（证据等级：Ｉ ｂ级，推荐级别：Ａ级）。 早期随访检查包括：大便失禁的症状；会阴部检查；阴 道、直肠检查和触诊；推荐进行理疗（盆底肌训练），但没有 证据表明何时开始物理治疗；应当讨论到大便失禁的症状随 时间逐渐恶化或晚期出现的可能性Ⅲ１（证据等级：Ｉ ｂ级， 推荐级别：Ａ级）；讨论下一次分娩和分娩方式。 六、再次分娩方式的建议 目前的数据不能明确建议再次分娩时分娩方式的选择。 Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后，再次阴道分娩时新发肛门括约肌损伤 的风险增加了２—７倍；风险随新生儿体质量增加而增 加Ⅲ。“。Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后行阴道分娩，近期持续性大便 失禁的风险增加¨９洲，但在５年或更长时间的随访中没有看 到这种风险增加‘。”。。 应当对Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的患者进行选择性剖宫产，尤 其合并以下情况时：持续性大便失禁，肛门括约肌功能减退， 或可疑巨大儿（推荐等级：Ｃ级）。 Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的产妇再次阴道分娩时应当限制性使 用会阴切开术。 Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤处理流程见图７１２“。
Ｊ．２０１３，２４：５５３－５５８． ［２］ Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
ｔｈｉｒｄ ａｎｄ ｆｏｕｒｔｈ ｄｅｇｒｅｅ ｐｅｒｉｎｅａｌ ｔｅａｒｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｖａｇｉｎａｌ ｄｅｌｉｖｅｒｙ． Ｇｕｉｄｅ．１ｉｎｅ Ｎｏ ２９．Ｌｏｎｄｏｎ：ＲＣＯＧ，２００１． ［３］ Ｌｉｎｄｑｖｉｓｔ ＰＧ，Ｊｅｒｎｅｔｚ Ｍ．Ａ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｔｅａｒｓ ｂｙ ｓｅｐａｒａｔｅ ｓｕｔｕｒｉｎｇ ｏｆ ｅｘｔｅｒｎａｌ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ．Ａ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｉｎｊｕｒｙ．．ＢＭＣ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ，２０１０，１０：５１． ［４］ Ａｎｄｒｅｗｓ Ｖ．Ｓｕｌｔａｎ ＡＨ．Ｔｈａｋａｒ Ｒ．ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｉｎｊｕｒｙ：ｕ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｂｉｎｈ，２００６，３３：１１７一 １２２． ［５］ Ｌｏｗｄｅｒ ＪＬ，Ｂｕｒｒｏｗｓ ＬＪ，Ｋｒｏｈｎ ＭＡ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｌｏｔｓ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｄ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｌａｃｅｒａｔｉｏｎｓ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｏｈｏｒｔｓ ｂｙ ｐａｒｉｔｙ ａｎｄ ｐｒｉｏｒ ｍｏｄｅ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ
一、会阴裂伤分度 目前国际上已广泛接纳的会阴裂伤分度为英国皇家妇 产科学会（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ， ＲＣＯＧ）心１以及国际尿失禁咨询委员会（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ ｏｎ Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ，ＩＣＩ）采纳的会阴裂伤分度，具体 分为：（１）Ｉ度一仅阴道上皮损伤。（２）ＩＩ度一会阴肌肉损 伤，但不包括肛门括约肌。（３）Ⅲ度一会阴损伤累及肛门括 约肌复合体，但肛门直肠黏膜完整；ｌＵ ａ－－＜５０％肛门外括约 肌撕裂；１１Ｉｂ一≥５０％肛门外括约肌撕裂；ｍ ｃ一肛门内括约 肌和外括约肌均撕裂。（４）Ⅳ度：会阴损伤累及肛门括约肌 复合体以及肛门直肠黏膜。 严重会阴裂伤涉及产科相关肛门括约肌损伤（ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｉｎｊｕｒｉｅｓ，ＯＡＳＩＳ）包括Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤，与Ｉ、 Ⅱ度会阴裂伤相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性 交痛以及粪失禁等。肛门内括约肌在大便自禁中有更重要 的作用，因而对其识别和修补有更大的意义‘３ ｏ（证据级别： ＩＩ ａ级，推荐等级：Ｂ级）。 二、Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的诊断 阴道分娩后，产科医师和（或）助产士应当检查会阴体， 以识别或排除严重的会阴裂伤。如果不能除外存在Ⅲ或Ⅳ 度裂伤，产科医师必须阐明情况，应当对裂伤程度进行初步 分类并开始初始的进一步治疗（推荐等级：ｃ级）。 ＯＡＳＩＳ的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提 高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前便失禁诊断的最佳方 法，分娩前后的前瞻性研究显示，近１／３的妇女在分娩后存 在隐性肛门括约肌损伤。ＯＡＳＩＳ的临床诊断率并不理想，助 产士及产科医师分别可能忽略了８７％和２７％的病例，而大 部分“隐陛”ＯＡＳＩＳ均应在分娩时得到诊断‘４ Ｊ。 发生Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的危险因素包括‘５。７’：胎儿体质
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．指南解读．
澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤 相关处理的指南更新与解读
朱兰 蒋芳
Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤手术修补近年来有所改进，并取得了 较好的治疗效果。２００７年澳洲妇科泌尿学组（Ａｕｓｔｒｉａｎ Ｕｒｏｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ，ＡＵＢ）编写了产后Ⅲ、Ⅳ度会 阴裂伤的处理指南，旨在对会阴裂伤的诊断、治疗、随访提供 决策上的帮助，并减少持续症状的风险。２０１１年ＡＵＢ对指 南进行了更新…。现介绍如下。
［１０］
Ｎｏｒｄｅｎｓｔａｍ Ｊ，Ｍｅｌｌｇｒｅｎ Ａ，Ａｈｍａｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｏｒ ｄｅｌａｙｅｄ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎａｌ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ ｔｅａｒｓ—ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ．ＢＪＯＧ，２００８．１１５：８５７．８６５．
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图７ Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后的处理流程图
［８］ Ｅｓｋａｎｄａｒ Ｏ．Ｓｈｅｔ Ｄ．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ３ｒｄ ａｎｄ ４ｔｈ ｄｅｇｒｅｅ ｐｅｒｉｎｅａｌ ｔｅａｒ．Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２００９．２９：１１９－１２２．
［９］ Ｍｕｒｐｈｙ ＤＪ，Ｍａｃｌｅｏｄ Ｍ，Ｂａｈｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ
［７］
ｖａｇｉｎａｌ ｄｅｌｉｖｅｒｙ．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１ ｌ，１１７：６２７－６３５． Ｇｒｏｕｔｚ Ａ，Ｈａｓｓｏｎ Ｊ，Ｗｅｎｇｉｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｉｒｄ·ａｎｄ ｆｏｕｒ【ｈ—ｄｅｇｒｅｅ ｐｅｒｉｎｅａｌ ｔｅａｒｓ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｈｉｒｄ ｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ． Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１ １，２０４：３４７．ｅ３４１—３４４．
ｔｒｉａｌ ｏｆ ｒｏｕｔｉｎｅ ｖｅｒｓｕｓ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅ ｕｓｅ ｏｆ ｅｐｉｓｉｏｔｏｍｙ ａｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｖａｇｉｎａｌ ｄｅｌｉｖｅｒｙ：ａ ｍｕｈｉｅｅｎｔｒｅ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ．ＢＪＯＧ，２００８，１ １５：
１６９５—１７０２：ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ １７０２—１７０３．