冠心病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
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心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞:冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病:反复心肌缺血导致心肌纤维化,
心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死:心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
10
心绞痛(angina pectoris)
主要分为: 稳定型(stable angina pectoris) 不稳定型(unstable angina pectoris)
提供参考 冠状动脉造影:诊断和治疗——“金标准”
21
诊断
年龄、性别、易患因素、症状、体征、辅 助检查 《分型》: 1劳力性:稳定型、初发型、恶化型 2自发性:卧位型、变异型、中间综合征 3混合性现在:稳定型
不稳定性-急性冠脉综合症
22
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死:程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌
18
运动前
运动心电图
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
19
动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时 的心电图变化。ST段下移1mm,
20
辅助检查
放射性核素检查:201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血 池扫描
胸片:一般正常,无特异性 UCG:UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像,状动脉二维或三维重建:
12
发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧心绞Βιβλιοθήκη (AP)13心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
14
临床表现 (clinical manifestation)
发作性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩 放射 性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感 诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间:3~5min,不少于1min、不超过15min 缓解方法:休息或含服硝酸甘油后1~2分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快
定义: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,
或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺 氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠 状动脉性心脏病(coronary heart disease),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)
9
冠心病分型
无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的 客观证据
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
25
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻 心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B:HR↓、BP↓,心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心 肌血供;变异型心绞痛首选
3
病因
多因素共同作用:遗传为基础 危险因素(risk factor):年龄、性别、血脂异常、
高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素:肥胖、活动少、高热量和高脂饮
食、CHD家族史、性格急躁;同型半胱胺酸、 胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染
4
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 7
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
8
冠心病(coronary heart disease)
11
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷 的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与 缺氧综合征 机制:心肌氧供与氧耗失衡(氧供、氧耗) 氧供:冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压 疼痛产生机制:无氧代谢产物(乳酸、多肽类物 质)刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸 交感神经节→大脑
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
1
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛和心肌梗死的临床表现、诊断和鉴别 诊断。
2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素和治疗原 则
2
动脉粥样硬化(atherosclerosis)
定义:动脉粥样硬化→动脉管壁增厚 变硬、失去弹性和血管腔缩小
15
辅助检查
心电图:心肌缺血——相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 静息心电图:多无异常 发作时心电图:ST段压低0.1mV
16
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 >0.1mV
17
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
26
4.抑制血小板聚集:aspirin 5.抗凝治疗:改善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗:降低LDL、TC、TG,升高HDL—稳
定粥样斑块 7.介入治疗:PTCA—再通 8.外科手术:冠状动脉搭桥术(CABG)
27
病,X综合征等亦可引起心绞痛
23
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
24
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
5
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
6
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死:心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
10
心绞痛(angina pectoris)
主要分为: 稳定型(stable angina pectoris) 不稳定型(unstable angina pectoris)
提供参考 冠状动脉造影:诊断和治疗——“金标准”
21
诊断
年龄、性别、易患因素、症状、体征、辅 助检查 《分型》: 1劳力性:稳定型、初发型、恶化型 2自发性:卧位型、变异型、中间综合征 3混合性现在:稳定型
不稳定性-急性冠脉综合症
22
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死:程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌
18
运动前
运动心电图
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
19
动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时 的心电图变化。ST段下移1mm,
20
辅助检查
放射性核素检查:201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血 池扫描
胸片:一般正常,无特异性 UCG:UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像,状动脉二维或三维重建:
12
发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧心绞Βιβλιοθήκη (AP)13心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
14
临床表现 (clinical manifestation)
发作性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩 放射 性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感 诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间:3~5min,不少于1min、不超过15min 缓解方法:休息或含服硝酸甘油后1~2分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快
定义: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,
或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺 氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠 状动脉性心脏病(coronary heart disease),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)
9
冠心病分型
无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的 客观证据
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
25
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻 心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B:HR↓、BP↓,心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力 型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心 肌血供;变异型心绞痛首选
3
病因
多因素共同作用:遗传为基础 危险因素(risk factor):年龄、性别、血脂异常、
高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素:肥胖、活动少、高热量和高脂饮
食、CHD家族史、性格急躁;同型半胱胺酸、 胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染
4
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 7
斑块趋向稳定
外膜
溶解中 的血栓
早期斑块破裂的位置 li脂pid核core
新平滑肌细胞 的募集
外膜
8
冠心病(coronary heart disease)
11
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)
定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷 的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与 缺氧综合征 机制:心肌氧供与氧耗失衡(氧供、氧耗) 氧供:冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压 疼痛产生机制:无氧代谢产物(乳酸、多肽类物 质)刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸 交感神经节→大脑
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
1
讲授目的和要求
1.掌握心绞痛和心肌梗死的临床表现、诊断和鉴别 诊断。
2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素和治疗原 则
2
动脉粥样硬化(atherosclerosis)
定义:动脉粥样硬化→动脉管壁增厚 变硬、失去弹性和血管腔缩小
15
辅助检查
心电图:心肌缺血——相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 静息心电图:多无异常 发作时心电图:ST段压低0.1mV
16
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 >0.1mV
17
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
26
4.抑制血小板聚集:aspirin 5.抗凝治疗:改善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗:降低LDL、TC、TG,升高HDL—稳
定粥样斑块 7.介入治疗:PTCA—再通 8.外科手术:冠状动脉搭桥术(CABG)
27
病,X综合征等亦可引起心绞痛
23
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
24
心绞痛的治疗—发作期
立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
5
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
6
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛