第八章_损伤病人的护理2015

包扎伤口、妥善固定骨折 转运
判断病情抢救生命
创 伤 救 护
2.有效止血：对于外出血
可用直接压迫法、指压 法、加压包扎法、填塞 有效止血,维持循环功能 法、止血带法（记录加 压时间做好明显标志）， 保护脱出的脏器 对于内脏大出血者要紧 急手术处理，并应用输 包扎伤口、妥善固定骨折 液、输血等措施恢复循 环血容量，改善心功能
创伤的修复
炎症反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段

充填期 （3-5d）
增生期 （1-2w）
塑形期 （约1y）
（二）伤口修复
2、影响伤口修复的因素：
（1）全身因素：
1）年龄、 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病 4）药物 伤口血肿 异物 缝合不良 感染(是最常见原因) 引流不畅等。
（2）局部因素：
损伤分类
机械性损伤（创 伤）
.物理性损伤
机械性致伤因子所造成的损 伤，如撞击伤、重物挤压伤、 刀割伤、枪弹伤等
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2 3
物理性致伤因子所造成的损伤， 如电击伤、烧伤、冻伤等
化学性损伤
化学性致伤因子所造成的损 伤，如强酸、强碱、毒气等
生物性损伤
生物性致伤因子所造成的损 伤，如犬、毒蛇、毒虫等
（二）伤口修复
某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺 伤足底已6小时，伤口深约2.5cm,出血 已止,污染较重,创缘稍肿胀,下列哪些 处理是正确?
1、冲洗消毒后包扎；2、清创后不予缝合 3、清创后一期缝合；4、注射破伤风抗毒血 清；5、给予抗菌药物； 6、抬高患肢，限制活动。
注意点
（3）术后护理
1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼
2、病情观察：伤口情况、肢端血运 注意点：
（1）伤口有否感染征象
（2）肢端皮温、颜色、A搏动、
（3）术后护理
1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼
3、预防感染：
抗生素的应用、 破伤风抗毒血清应用。
3、易致急性肾衰竭的创伤是： A 扭伤 B 挤压伤 C 冲击伤 D 裂伤 E 挫伤 4、哪项因素不会影响伤口的修复： A维生素C 缺乏 B 糖尿病 C长期使用糖皮 质激素 D血桨白蛋白25/L E红细胞5.0X1012
5、对严重挤压伤患者，护理时除严密观 察生命体征外，还应特别注意： A 意识状态 B肢端温度 C 局部疼痛情况 D尿量 E 末梢循环情况 6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并 休克的伤员，现场急救应首先： A固定骨折 B止痛 C止血 D输液 E输血
如果你是小陈，你会怎么做？
处理和护理
第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性

创伤，尤其是严重创伤的紧急救 护是对医护工作者整体能力的考 验和挑战。急救的首要目的是争 分夺秒地抢救生命，优先处理危 及病人生命的紧急问题。
一 现场急救
创伤救护五大技术——心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运
判断病情抢救生命 创 伤 救 护 有效止血,维持循环功能 保护脱出的脏器
（3）术后护理
1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼
4、加强营养：
高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。
（3）术后护理
1、伤口护理 4、加强营养 2、病情观察 3、预防感染 5、功能锻炼
5、功能锻炼：
早期活动，肢体锻炼。
病例分析
救护车来临之前
张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色 苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤 口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事 司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放 学路过，见状上前救护。
清创术
定义：在无菌操作下，彻底清理污染 伤口，使之变为清洁伤口，以减少感 染机会，促进伤口一期愈合的一种治 疗方法。
时间：最佳时机在6-8h内 有些适当放宽到12h：头面部、用过 有效抗生素、污染轻
换药

更换敷料 遵循无菌原则 安排顺序：先清洁伤口，再污染伤口、后感染伤口 两把镊子操作法
包扎伤口、妥善固定骨折
转运
1.抢救生命：ABC原则，
创 伤 救 护
即是对气道 （airway）,呼吸 判断病情抢救生命 （breathing）,循环 （circulation）的支 有效止血,维持循环功能 持。先抢救心搏骤停、 窒息、大出血、张力性 及开放性气胸、休克等 保护脱出的脏器 特别危及生命的伤员。
第八章 损伤病人的护理
课程内容
概述： 损伤的发生与修复 第一节：创伤病人的护理 第二节：烧伤病人的护理 第三节：伤口护理
第四节：毒蛇咬伤（补充）
第一节 损伤的发生与修复
★ 列举损伤的病因和分类 ★ 简述伤口修复过程和影响修复的因素
一、损伤的定义
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各种致伤因素作 用于人体，所造 成组织结构完整 性破坏或生理功 能障碍及其所引 起的局部和全身 反应。
请思考：
创伤=损伤？
创伤
۩是损伤的一种
۩特指机械性损伤 ۩也是最常见的一种损伤
一、疾病概要：
（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类） 1、闭合性创伤 2、开放性创伤 按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、 腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。
闭合性创伤：
受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整， 无开放性伤口，多由钝性暴力所致。
擦伤 切割伤
刺伤 裂伤
挫伤 扭伤
冲击伤 挤压伤
另外

根据伤口是否感染，分为 清洁伤口（无菌手术切口） 污染伤口（有细菌但未构成感染） 感染伤口
执考导航： 创伤的分类和病理生理 1.闭合性损伤与开放性损伤区别是 ： 。 A皮肤完整性 B致伤因素 C受伤部位 D伤情轻重 E发病原因 2.下列属于闭合性创伤的是（ ） A挤压伤 B擦伤 C刺伤 D裂伤 E火器伤
护理措施
1、现场急救
包括现场急救和急诊室的早期救治。
要求判断快、抢救快、转送快（三快） 。
现场急救目的是1.挽救生命
救治原则必须先救治急及生命的： 心跳呼吸骤停 窒息 大出血 开放性或张力性气胸 休克等危及生命的紧急情况
现场急救的具体措施：
（1）心肺复苏 （2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒
息的重要措施） （3）控制出血：有活动的出血应立即止血。
转运
判断病情抢救生命
创 伤 救 护 有效止血,维持循环功能 保护脱出的脏器 包扎伤口、Fra Baidu bibliotek善固定骨折 转运
颅脑、胸部、腹部伤 口用无菌敷料或干净布 料包扎. 肢体骨折或脱位可用 夹板固定，要超关节可 靠固定 对于开放性骨折，骨 折断端一般不回纳 疑有颈椎骨折须用颈 托固定。
判断病情抢救生命
1、伤口修复过程
伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤 口收缩和上皮再生而实现的。
伤口修复过程的3个阶段

1、炎症反应期 2、组织增生和肉芽形成期 3、织织塑形期
（1）炎症期： 伤口局部组织出现炎症反应：先由 血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎 症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组 织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞 增生，此期时间约3~5天。
（2）增生期：
细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管 与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填 伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复， 但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织 形成来完成。 。一般约需1~2周。
（3）塑形期：
经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织 分解、吸收，余下的则软化，以适应 功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的 瘢痕组织，此期约需1年。
有效止血,维持循环功能 保护脱出的脏器 包扎伤口、妥善固定骨折 转运
创 伤 救 护
迅速：先联系好医院 或急救中心。 安全：在搬运和转运 过程中应避免创伤， 更应防止医源性损害， 如输液过快所致的肺 水肿、脑水肿等。 平稳：救护车内是足 向车头，头向车尾平 卧。驾车要稳，刹车 要缓。
练习
1、按急救顺序，对机械性损伤患者最 先采用的措施是： A 重点检查 B 包扎伤口 C抢救生命 D 止血输血 E 固定、搬运 2、清创术的最好时机是伤后： A 6~8小时内 B 8~10小时 C 10~12小时内 D 12~16小时内 E 24小时内
3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创 伤是（ ） A挫伤 B挤压伤 C扭伤 D裂伤 E火器伤
4.创伤修复的哪个时期具有止血和封闭 创面的功能（ ） A细胞增生期 B组织塑形期 C纤维蛋白 充填期 D细胞修复期 E组织修复期
（二）临床表现
1、局部表现：
1、局部 2、全身
疼痛、压疼
肿胀、瘀斑、功能障碍。
（二）临床表现
2、全身反应：重者有 （1）发热、脉快 （2）食欲不振、乏力、内脏 损伤或伴有休克。 SIRS:全身炎症反应综合征
（三）治疗原则
1、 急救处理原则：抢救生命，重点检查， 止血包扎、妥善固定、速转快运。
2、一般软组织闭合性处理 3、软组织开放性损伤的处理： 污染创口尽早施行清创术，转变 。 成清洁伤口，争取一期愈合；感 染伤口应控制感染，加强换药， 促进愈合。
二、护理
护理评估
1、详细询问病史 2、密切观察全身情况和局部表现
3、协助医生作好实验室检查、各 种穿刺术等。
护理诊断/问题
1、疼痛 依据： 2、皮肤完整性受损 3、体液不足 4、潜在的并发症： 5、焦虑或恐惧 6、其他常见护理诊断
预期目标
1、病人主诉疼痛减轻
2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少
3、营养体液平衡正常 4、病人情绪稳定 5、损伤并发症及时发现及时处理
3、高钾血症的急性肾衰竭
挤压综合症的特征：
以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸 激酶（CPK）大于10000U/L（正 常130U/L） 现场急救应立即解除压迫，将伤肢制 动、降温，并尽快送医院。无禁忌可 口服碱性饮料，碱化尿液。
爆震伤：
又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击 波形成的高压及高速气流所致。体表 多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳 鼓膜、可发生出血、水肿。
（二）伤口修复
提示：在局部因素中伤口感染 是最常见的原因。
3.创伤愈合类型： （1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主 （2）二期愈合：以纤维组织修复为主
第一节 创伤病人护理
闭合性和开放性创伤的概念及意义 创伤的护理诊断、护理措施。
第一节 创伤病人的护理 概念：机械性损伤又称创伤，多见 于工伤、交通事故、自然灾害和战 伤等，是临床上最多见的损伤。
伤后6~8小时内，清创术的最佳时机。 头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或 更长。
2）清创、缝合步骤： 1、清创前准备： 2、清洗： 3、清创： 4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）
（3）术后护理
1、伤口护理 2、病情观察 3、预防感染
4、加强营养 5、功能锻炼
1）伤口护理：保持敷料清洁。
敷料干燥、抬高患肢 伤口内引流物拔除时间
常见的种类
1、挫伤 2、扭伤 3、挤压伤 4、爆震伤
挫伤： 皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、 腹内脏等。 扭伤： 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。
挤压伤： 人体肌肉丰富部位，受暴力大范围 挫压或长时间挤压所造成的损伤。
挤压综合症：
临床上将肌肉丰富部位长时 间受挤压后：
1、伤处肿胀， 2、肌红蛋白尿
2、开放性损伤：
损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏 有伤口和出血
与外界相通易被感染。
常见种类：
1、擦伤 2、刺伤 3、切割伤 4、裂伤
5、撕脱伤 6、爆震伤
擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表 皮剥脱。是最轻的损伤。
刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组 织所造成的损伤，伤口小而深，易 造成异物存留，易并发厌氧菌感染 。
包扎伤口：注意内脏脱出的包扎法
（4）骨折固定
（5）转送 ：注意体位（头朝哪边？？？）
2、软组织闭合性伤的护理
（1）局部制动：抬高患肢15-30° （2）早期可用冷敷 （减少渗出） 后期热敷（促进吸收） （3）酌情应用中西药物 （4）病情稳定用理疗、按摩、功 能锻炼。
3、软组织开放性伤的护理 （1）术前准备： （2）配合医生进行清创术： 1）清创时机：
7、创伤现场急救哪项有错：
A 对窒息患者立即送医院抢救 B 做简要的全身检查期 C 有活动出血 者立即包扎止血 D 严密观察生命征 E 可疑骨折就局部固定 8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完 整性受损 C潜在并发症：急性肾衰竭 D疼痛 E有感染的危险
思考题：
切割伤：
是刃器或锐利的物品造成的损 伤，创缘整齐，周围组织损伤少 ，但出血多，易造成血管 神经、肌腱等组织的损伤。
裂 伤：
钝器打击造成的软组织裂开 伤口形态不规则
污染和周围组织损伤均较重
易发生坏死和感染
撕脱伤：
由旋转外力或碾压，牵拉等 造成大块皮肤及深部组织撕脱。
火器伤：
由枪弹所致，战时多见。 特点：伤情复杂，组织损伤严，污染 重。火器伤处理原则是早期清创，不 作缝合。