深部真菌感染诊断与治疗现状及进展

结果：
住院时间、花费、不必要的治疗显著下降（p<0.05） 住院病死率没增加，反而下降 （18.7%→14.3%，p=0.37）
Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649
气道分泌物中分离出曲霉菌的意义

免疫功能正常：定植
–76例非粒缺: 培养阳性 –48例定植，19例曲菌球，CNPA 7例，2例曲霉菌支 气管炎，无1例IPA
假阳性——交叉反应
药物：特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素 真菌：青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应 宿主：新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属） 分子表面基团：双歧杆菌脂多糖、隐球菌
建议： 阴性不能排除IA；阳性应再次测定； 高危者1周监测2次 临床应用：Sandwich ELISA (Platelia) 2002年EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一 2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断
Coagulation Necrosis
然而，在我们面临的人群—— 特征性影像学并不常见 取决于基础病、感染类型、疾病阶段
还能做什么？
实验室——微生物学及组织病理学
传统的方法
组织病理：诊断金标准 直接法：涂片及培养
新进展——间接法
新进展——非培养技术
真菌组成物质: GM test G试验: （1→3）β-D葡聚糖 甘露糖 烯醇化酶 血清抗体检测：
真菌评分（Candida Score ）
TPN、手术 、 多部位定植各1分；严重感染2分 （折点2.5） Cristóbal León, et CCM 2006; 34(2): 730-737
关于定植与感染问题
所有高危因素中定殖最重要, 预示深部感染 可能性大小取决于 宿主因素（如：免疫抑制） 临床表现 分离部位、多部位、生长密度CCI、菌株

应用：曲霉、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌；
缺点： 1）不能定性
2）假阴性：免疫缺陷者、隐球菌、毛霉菌 3）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布
优点：区分浅部感染（口咽部念珠菌病）、定植
应用现状

美国FDA以及一些欧洲国家得到批准
（Cut-off >60 pg/ml） – Amebocyte Limulus lysate – Chromogenic (Glucatell, FungiTec G)

同一部位≥2次同一真菌，发生真菌血症的危险约 30%-50%， 随 定殖部位 或 生长密度 增加而增加
非无菌部位 检出机会致病菌的解释
脓、痰或尿标本的解释应谨慎； 但是——
（敏感性30%-100%，特异性>85%）

Maertens et al (2001)—— Sens ( 89%); Spec ( 98%) Herbrecht et al (2002); Marr et al (2004)——sens (43-70%); spec (70-93%)

Cut-off
粒细胞缺乏/白血病：PPV 80－90％ 中低危患者：PPV 10－30％

抗生素、营养不良、HIV、实体器官移植、长期激素
Perfect JR . CID 2001, 33: 1824-1833
研究：定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值
28例非粒缺者 –纤支镜 PSB 103cfu/ml为阳性 –24例(85.7%）阳性，无一例是真正的念珠 菌肺炎 Rello J . Chest 1998, 114: 146-149
宿主 因素 临床 特征
微生 物 检查 组织 病理 学
宿主因素
⑴中性粒细胞减少, <0.5×109/L且持续> 10 d; ⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一: ① 之前60d内持续粒细胞减少(>10d); ② 之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗; ③ IFI病史; ④ HIV; ⑤ GVHD的症状、体征; ⑥ 激素3周以上;
受免疫功能影响—— 诊断价值较低
核酸检测：PCR
用于疾病动态监测, 但不能用于早期诊断
中华内科杂志 2006,45(8)∶ 697
Time Axis of Methods for Detection of PA
CT positive
chest X-ray
PCR GM
ß -glucan
culture histology 12 13 14 15
深部真菌感染诊断与治疗 现状及进展
困惑与感慨！




高危人群？ 诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？ 何时干预? 选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？ 如何正确对待实验室结果？ 什么决定预后？ …….
Who? What ? Why ?
概
现 诊
况
状 断
药物分类及特点 指南推荐
真菌及真菌病
18 S rRNA最常用
全血 vs 血浆？ 标准化实验方法？

有诊断潜能，有待研究。
三种方法检测真菌的结果
曲霉菌属 镰 刀 霉 接合菌纲 念珠菌属 隐球菌 青霉菌 拟青霉菌
GM ＋ － － － ＋ ＋ ＋
CAN － － － ＋ － － －
PCR ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
现阶段…
血清学检测——很有希望 联合几种方法、连续监测 摸索不同人群的应用价值
EU: Pos (1.0-1.5 Index) on 2 consecutive samples
US: Pos (0.5) on repeat testing (same sample)
不同研究、人群、取样部位、 cut-off值， 导致结果不同
假阴性
宿主: 治疗——在经验性抗真菌治疗前检测 机体免疫（GM的循环动力学、抗GM抗体） 真菌: 霉菌种类？释放的动力学？（营养情况）
先决条件——正确诊断
诊 断
过去….
Clinician
Microbiologist
Pathologist
Infectious Disease Physician
Pharmaceutical Industry
EORTC-IFICG & NIAID-MSG
IFI诊断的三个级别
拟诊 临床 诊断 确诊
IFI的四个组成部分
念珠菌肺炎少见 –发病率大约0.23－4.5％ 25例ICU患者的尸体解剖研究： –10例（40％）念珠菌培养阳性， –只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎
AJRCCM 1997, 156: 583-590


研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响

美国Ilinois大学微生物室 –2001年11月前，所有“酵母菌”都报告给临床医 生 –2001年11月后仅报告 隐球菌和丝状真菌
曲菌——菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝
毛霉菌—— 菌丝粗大，无隔，分支少而不规则
临床常见问题
正确理解标本中检出真菌的意义
有意义： 真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌） 无菌部位检出机会致病菌；
难点：非无菌部位的机会致病菌
气道分泌物中分离出念珠菌的意义

人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以 分离出念珠菌属
存在问题：儿童中的应用价值 不同标本、疾病的Cut-off
CID 2006,42(15):1428-30 Diagnosis of IA using a GM : a meta analysis
G试验——（1→3）β-D葡聚糖

真菌细胞壁广泛存在，尤其酵母样真菌 能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，称为G试验。
(halosign) → (airrescent sign)
Halo sign D 0-5
Neutropenia
Air-space consolidation D 5-10
Air-crescent sign D 10 -20
Pathology of Nodule and “Halo” Sign
Acute Hemorrhage
下呼吸道感染 光晕征; 新月形空气征; 实变区域内出现空腔 慢性播散性念珠菌病 肝或脾牛眼样损伤 临床表现
鼻窦感染 放射学依据 中枢神经系统感染 放射学依据
播散性真菌感染 不明原因皮肤损伤
（丘疹、结节）
脉络膜视网膜炎 眼内炎
临床表现 （次要标准≧2）
呼吸道感染
1. 肺部感染的症状和体征; 2. 影像学新的肺部浸润影; 3. 持续发热96 h,抗菌治疗无效
(宿主、临床表现、微生物、病理 )
治 疗 预后
分级治疗
真菌及真菌病
真菌分类
按菌落态
霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子 酵母（单细胞）：
— 酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子 — 酵母样菌：有真假菌丝，无子囊
双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）
按致病性
真性致病性：
组织胞浆菌，球/副球孢子菌、 皮炎芽生菌，孢子丝菌
皮肤念珠菌病

真菌感染现状
发病率高（占院感5-10%） 死亡率高（IC50% ；IA70～90%） 病情恶化快：

念珠菌血症 诊断后48h死亡率40%

临床、实验室诊断率低
85%的IC无法获得及时诊断及治疗。 50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。
―两高、两低、一快”
Can we do better?

传统方法依然很重要，特别是涂片+培养
真菌直接涂片的诊断价值
阳性率高 快速 诊断价值

Simple and useful
培养40％，涂片64％，涂片＋培养67％
2-4hr
无菌体液镜检阳性常可确立诊断； 有菌部位大量菌丝意义更大； 阴性结果不能排除
鉴别感染类型
区分念珠菌、隐球菌、毛霉、曲霉； 有特殊形态的双相真菌：芽生菌、球/副球孢子菌组织胞浆菌
条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、 曲霉菌、毛霉菌
临床常见的真菌病——
浅部真菌病


深部真菌病


浅表真菌病：
花斑癣 掌黑癣 毛结节菌病
皮下真菌病：
孢子丝菌病 着色芽生菌病 暗色丝孢霉病 足菌肿


皮肤真菌病：
皮肤癣菌病
手足、体股、头、甲


系统性真菌病：
念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病 双相真菌感染

问题： 多数研究限于IC , 其他真菌（IA）研究资料少 假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白） 抗生素对结果的影响？？
PCR
通过扩增特异基因片断，出现早，诊断快。 敏感性100%，特异性>85%

存在问题
易污染 检测哪个片断？

对PCR的评价
一种可能的、全面的方法 血清学筛查（早期诊断） 实时监测
真菌直接涂片的诊断价值

肺毛霉菌病：
–培养阳性率低：怕“冷”；组织匀浆会将其破 坏 –有时，直接涂片是唯一诊断手段

卡氏肺孢子菌： 无法体外培养
The lancet, 2003, 3: 230-240
隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝
念珠菌假菌丝和芽孢
脑隐球菌病 脑组织内形成小囊腔，腔内充 满隐球菌及分泌的凝胶样物质
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Kami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12
Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test” 检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）， 20kDa,不是单独的分子，是一个家族 GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d 敏感、特异的实验室诊断方法
CNS感染
脑脊液 :
无病原体及恶性细胞 生化或细胞数异常
鼻窦感染
鼻分泌物、鼻塞； 鼻溃疡、焦痂或鼻靵； 睡周水肿；上颌骨压痛 硬颚黑色坏死性损伤或穿孔
局灶性症状和体征:
癫痫、 偏瘫、 神经根瘫痪
精神变化; 脑膜刺激征;
肺部真菌感染CT表现
念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害, 无晕环征 肺曲霉病： 晕环征→新月形空泡征
非无菌部位检出 念珠菌/霉菌及定量培养
还有意义吗？
真菌定植指数（CI）
监测5个标本（胃液、气道、尿、口咽及直肠拭子) CI≥0.4

口咽/直肠拭子≥1 CFU/ml；胃液/尿≥102 ；痰≥ 104

CCI≥ 0.5
口咽/直肠拭子≥102；胃液/尿/痰≥105
Pittet D， er al. Ann Surg. 1994 220: 751-758 Piarroux R, et al. CCM. 2004; 32: 2443-2449
存在问题—— 如何判定我们所面临的人群？
主要的危险因素
多种抗生素治疗 免疫抑制 大手术后（腹腔手术） 大面积灼伤（>50% ） 严重创伤 疾病严重度指数高 ≥２处分离到念珠菌属
其它危险因素
经皮下隧道置管 留置导尿管 腹泻 肠外营养 血液透析 IC U 住院７天以上 恶性肿瘤
如何确定高危患者？
临床表现 （主要标准≧1）