气管插管

合适的头位对于成功气管插管十分重要，采用头高位 （垫高10cm）使颈部伸展，有助于使口轴线、咽轴线
和喉轴线接近重叠
3.喉镜臵入 操作者左手持喉镜,右手开放病人口 腔,从右嘴角进入口内，将舌体档在 左侧,看到会厌后,将弯喉镜片臵入会 厌谷,将镜片向前上方提起,显露声门。 直喉镜片要放臵在会厌的下方 4.导管插入气管
(三)困难气道处理
ASA困难气道处理原则是指导困难插 管的完整的实用的流程图
（三）困难气道处理原则
（四）常用困难气道插管技术
气管导管法
管芯
插管探条树胶弹性探条
喉罩
纤维光镜引导插管 逆行插管
食管-气管联合导管
（五）紧急通气技术
气管喷射通气 环甲膜切开
12岁以下儿童列为禁忌
气管切开术
使用面罩控制呼吸困难的病人
保证影响呼吸道通畅疾病如声门肿
瘤、巨舌症的手术病人的呼吸道通畅
禁忌症 喉水肿、 急性喉炎、 喉头粘 膜下血肿
二 经口明视插管法
1.面罩通气（预充氧）
在给与麻醉药的同时，面罩下给与病人纯 氧通气2-3分钟供氧排氮。
面罩通气
2.经口插管的头位
平卧，头部臵于“以鼻嗅味”的位 臵使口、咽、喉三轴重叠
其它插管用具
纤维光导支气管镜
气管导管管芯
插管钳 牙垫
喷雾器
麻醉机和吸引器必须在备用状态
纤维光导支气管镜引导 插管
三
插管前麻醉
最常用的是静脉全麻诱导快速插管
对困难气道或有窒息危险的病人,选择 表面麻 醉清醒插管或辅以全麻诱导 预充氧（给氧去氮）
全麻诱导 局部麻醉 表面麻醉（1%丁卡因 或 2%~4%利 多卡因） 环甲膜穿刺 适当的镇痛药和镇静药
四 有误吸危险病人的插管 如存在插管困难，则首选清醒气管插管。 如选用快速诱导插管，则在诱导过程中， 用拇指和示指压迫环状软骨（selliek手 法，此法只能在病人意识消失后实施）， 封闭食管
五 困难气道的识别与处理
定义：一般指面罩通气困难和直接喉镜下气 管插管困难。 ASA建议定义如下 1）经过正规训练的麻醉医 师，在行面罩 通气或（和)气道插管时遇到了困难；
主动脉缩窄修复术；
源自文库
动脉导管未闭关闭术。
优点
可显著改善开胸条件 通过双腔导管的两个腔都能进行吸引 易于在单肺通气和双肺通气间相互转换 在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别
通气
缺点
术中或术后需更换为单腔导管的操作
病人气管支气管解剖有异常可能影响导 管的放臵和定位 存在困难或有一定风险 双腔导管内径细，吸引困难，气道阻 力大 通气管理不当易产生低氧或二氧化碳
新生儿
1—6个月
ID2.5mm
ID3.5mm
6—12个月 ID4.0mm
1岁-- 2岁
ID4.5mm
两岁以上 ID=岁/4+5，插管深度（cm） =年龄/2+12
麻醉喉镜
由镜柄与镜片组成。
分 直形喉镜（Miller） 弯喉镜(Macintosh)，
McCoy喉镜是一种新型喉镜，其镜片前 端可弯起，使会厌翘起，适合困难插管 的病人
第三节 支气管内插管
一适应证 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多 或肺大泡有明显液面的湿肺病人 支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 拟行肺叶或全肺切除术的病人； 外伤性支气管断裂或支气管成形术时可 防止患侧漏气；
食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；
分测肺功能试验或单肺灌洗治疗；
胸主动脉瘤切除术；
气管导管型号选择
现多以导管内径（ID）标号，每号相差 0.5mm 与以前常用的法制号换算为
F号=（ID）× 4+2 成人男性 常用ID 7.5-8.5mm, 插入深度 为23 cm ；
成年女性多用 7.0--8.0 mm 插入深度 为21 cm
鼻腔插管 选择ID7.0—7.5mm,插入 深度比口腔插管的深度多 3cm左右 小儿插管
二双腔气管导管
1. 双腔管的种类
Carlens双腔管 左分支导管附有套囊斜向 左侧，便于进入左主支气管，有一隆突钩。
White双腔管 类似Carlens管，但分支导 管斜向右侧，并有开口，不致阻塞右肺上 叶支气管
Robertshaw双腔管 目前最常用 取消了 隆突钩，操作方便，并且最大限度的增加 了管腔内径，从而降低气道阻力，容易清 除气道分泌物
Ⅳ
喉镜暴露分级 最常用的是： Cormach-Lehane分级
I 级能完全显露声门； II级能看到杓状软骨（声门入口的后 壁）和后半部分的声门； III级仅能看到会厌；
IV级看不到会厌。
5.鼻腔、咽喉
鼻腔插管时应了解有无鼻损伤
鼻衄史及咽部手术史
咽喉部有无炎性肿块等
6.辅助检查
二
三经鼻气管插管法
多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸 道疾病不能直接窥喉的病人 分经鼻明视插管法
经鼻盲探插管法
借助插管钳
经鼻盲探插管具体步骤
插管前的准备
鼻腔黏膜 及气管表面麻醉
鼻气管导管预处理
鼻腔畅通度的检查
气管导管在鼻腔的推进过程
导管沿下鼻道推进的操作要领
禁忌证 严重凝血功能紊乱，严重的鼻内病 变、颅底骨折、脑脊液漏。
第四章
气管和支气管内插管 滨州医学院附属医院 赵文香
目的要求
掌握 气管支气管插管的适应证、禁忌 证及优缺点，气管支气管插管的并发症 及防治，困难气道的识别与处理，气管 导管拔管的指征，气道分级，喉罩的临 床应用 熟悉 气管支气管的插管方法、术前准备 了解 双腔管、单腔支气管堵塞导管的应 用，了解插管用具
清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持 气道通畅的能力后拔管 拔管指征
（1）病人完全清醒，呼之能应；
（2）咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完 全恢复 （3）潮气量和每分钟通气量恢复正常； （4）必要时，让病人呼吸空气20分钟后测 定血气指标达到正常值； （5）估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素 存在。
（一）困难气道分类：
1 根据发生的类型分为 通气困难 一般指面罩加压时通气困难 插管困难 指暴露声门困难或气道有病理改 变不能顺利的插入气管导管 2 根据是否存在通气困难分为 急症气道 通气困难的同时插管也困难的 危 重病人需要特别措施打开气道 非急症气道 插管困难但有自主呼吸或能 面罩通气维持正常的氧合
第二节

气管内插管
气管插管适应证 经口明视插管法 经鼻气管插管法 有误吸危险的病人插管 困难气道的识别与处理
一 气管插管适应证
适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复 苏等 特殊适应证如下
保护气道
防止误吸
频繁进行气管内吸引的病人
实施正压通气
特殊体位的手术病人便于改善通气
头面颈部手术便于保持呼吸道通畅
2.一般检查
外貌 、 体形异常 如有否过度肥胖， 颈前短粗且肌肉发达，长而高拱的颚骨 下颌异常 如下颌骨退缩伴下颌角圆 钝，颞颌关节和寰枕关节活动不良 牙齿异常 如上门齿外漏过多，上下 齿列错位，义齿和牙颏部间距增加
3.头颈活动度
检查寰枕关节和颈椎的活动度是否 影响头颈前屈后伸，对插管所需的口 咽、喉、三轴线接近重叠的操作至关 重要
2）面罩通气困难 是一个麻醉医师在无他人帮助的情况下 不能维持正常的氧合和（或）合适的通 气，致使麻醉前Spo2小于90%的病人 无法维持大于90%。
3）喉镜暴露困难 是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部 分； 4）气管插管困难 一个经过正规训练的麻醉医师，使用常规喉 镜正确的进行气管插管时，插管时间超过10 分钟或经三次尝试仍不成功。
2.
双腔管的插管方法
3 . 双腔管的定位方法
4. 双腔气管插管的并发症
气管支气管树破裂、创伤性喉炎、肺 血管与双腔管意外缝合。
5.双腔气管插管的相对禁忌证
饱胃病人；
双腔管行进途中气道有病灶的患者
身材矮小的病人； 病人上呼吸道解剖提示插管困难，如门 齿前凸，颈粗短，喉前移，下颌内收； 特危重的病人，如已行单腔插管不能耐 受短时间的无通气和停止PEEP。
缺点
影响全肺切除的操作
不能对任意单侧肺行间歇正压通气和 吸引，不适于湿肺病人 内套管异位及阻塞不全的发生率较高。
单腔支气管堵塞导管的适应证
预计术后必须行机械通气的病人（如肺功能差， 预计术中有肺损伤，需要大量输血或输液的病 人，预计手术时间长）可以避免术后换管带来 的麻烦。 胸椎手术的术中需要变换体位，应用此管可以 避免导管移位。
气管插管时的持管方法
确认导管插入气管的方法有：
①直视下导管进入声门；
②压胸部时，导管口有气流；
③人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏， 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音； ④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼 气时可见明显的 白雾 样变化；
⑤病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见 呼吸囊随呼吸而张缩； ⑥如能监测呼气末分压（ETco2）则更易 判断， 有显示则可确认无误。
正常头颈伸屈范围在165 º —90º 如头后伸不足80 º即可使插管困难。 甲颏距离
胸颏间距 胸骨上窝和颏突的距离正 常>12.5cm 小于此值即插管困难
三轴线变化与头部位置的关系
甲颏间距 头在伸展位时，测量自甲状软 骨切迹至下颏尖端的距离。正常6.5cm以上
<6cm可能窥喉困难
甲颏间距
插管用具及准备 各种型号的口（鼻）咽通气道，气 管导管，喉镜片。 纤维光导支气管镜 气管切开包 用于环甲膜穿刺的套 管针或扩张器 喷射通气设备
面罩
常用的为一次性透明面罩，有多种 型号可供选择 气管导管
由质地坚韧无毒性对咽、喉、气管等 无刺激，不引起过敏反应的塑料或橡 胶制品。
由单腔导管、防漏套囊、导管接头组 成
拔管操作 吸尽咽部及套囊上方分泌物 用呼吸囊给予一次正压后于呼气时拔 管 拔管时应备有插管用具及药品
第五节
一
气管、支气管内插管并发症
气管插管即时并发症
牙齿及口腔软组织损伤 高血压及心律失常 颅内压增高 气管导管误入食管 误吸
气道变形对支气管堵塞导管的影响小
如果双肺都需要阻塞（如双肺手术）最好选用 次导管
单腔支气管堵塞导管的插管方法
四单腔管支气管插管
单腔管支气管插管是分隔肺最容易最快
速的方法，但它的应用受到限制，只有 当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，
它才是一种选择。
第四节
拔管术
分深麻醉下和几乎完全清醒的条件下 拔管 术终病人通气良好，无呕吐危险时可在 全麻三期时拔管。 优点是减少导管刺 激引起的咳嗽，减少喉、气管损伤，减 轻心血管反应 深麻醉拔管禁忌证 气管插管困难、有误 吸危险、手术导致气道水肿或 气道难以 维持。
3 根据术前评估分为 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道 道的常见原因 是产生急性气
（二）困难气道的原因
气道生理解剖变异 短颈、口咽腔狭小、上 颌骨前突、错位咬合、会厌过长过大等 局部或全身疾病 如颈椎强直、肥胖、口 周瘢痕、颞颌关节强直、类风湿疾病或关节 强直性脊椎炎等
颌面部创伤 其它 如饱食、妊娠 预测困难气道十分重要，有助于选择合适的 麻醉方法和插管技术，最大程度减低通气困 难的风险。
4.口齿情况
正常人张口度为3横指（3.5-5.5cm）,舌-颌间距在正常人不少于3横 指，甲状软骨在舌骨下2横指. 张口度小于2横指妨碍喉镜臵入。
张口度
正常值3.5—5.5厘米（三横指） <2.5厘米(两横指)，有插管困难可 能
Mallampati气道分级是最常用的判断咽部 暴露程度的分级方法。 I级可见咽峡弓，软腭和悬雍垂； II级仅见软腭，悬雍垂部分被舌根遮盖； III级只能看到软腭； IV级只能看到硬腭。越高提示喉镜暴露 和气管插管的难度越大。
三 单腔支气管堵塞导管
不但可以用于成人还可以用于选不到合 适型号的双腔管的儿童。目前成人最常 用的是Univent导管
特点
（1）放臵容易，侧卧位也容易放臵
（2）放臵导管时病人可持续通气
（3）术后可留在原位行机械通气避免换管 （4）术中体位改变导管位臵不会变 （5）堵塞管可移动，因此能够选择性的堵塞 肺 叶使术侧全肺或部分肺萎陷 （6）支气管堵塞期间可以通过堵塞管的管腔 对萎陷肺实施cpAp
定义
通过口腔或鼻孔经喉把特制的气 管导管插入气管内（或支气管 内），称为气管插管(Tracheal intubation)（或支气管内插管）。
第一节
插管前准备及麻醉
一 术前检查和评估 1. 病史


有无先天性疾病史，如Klippel-feil 综 合征 ； Goldenhar综合征 呼吸睡眠暂停综合征 病态肥胖 有无手术史，气管插管困难病史 有无类风湿关节炎、颈部感染、气道肿 瘤等