头孢菌素过敏反应及其预测

各头孢菌素

有过敏史而确需使用头孢菌素者建议先作头孢菌素皮试，可评定挑拨性给药的耐受性，

物比头孢菌素类易

。对青霉素有过敏史者成使

增、

及头孢哌酮（本院案）引起青霉素样与红

类药物可有共同或独特的决定簇引起交叉过敏反应或分别单独引起对头孢菌素类或青霉素类药物过敏［3］。头孢孟多及头孢噻吩有与青霉素相似的侧链，特别是头孢孟多、青霉素G及氨苄西林都属苄基衍生物，有类似侧链，故青霉素皮试阳性者常伴头孢孟多及头孢噻吩皮试阳性［1，2］。头孢菌素类及青霉素类药物与碳青霉烯类药物有相似的β-内酰胺环，可能有交叉过敏反应［3，14］。头孢他啶与氨曲南有相同的侧链亦可有交叉过敏反应［3］，但氨曲南与其他β-内酰胺类药物无交叉过敏反应［15］。各种头孢菌素可由于相同（如头孢曲松及头孢噻肟）或相似（如头孢曲松及头孢呋辛）侧链结构及主要决定簇引起交叉反应［3，15］，亦可能有特殊的侧链单独引起过敏反应，如报道1例头孢曲松R2侧链半抗原决定簇引起的速发性过敏反应不发生对头孢唑林及头孢吡肟交叉过敏［1 6］。对头孢菌素独特的过敏反应很少引起对青霉素交叉过敏。由于缺乏对头孢菌素过敏决定簇的实验证据，既使其诊断困难，又难以阐明各种β-内酰胺类药物的交叉过敏反应［3］。

以有青霉素过敏史伴青霉素皮试阳性者使用1980年前上市的第一代头孢菌素交叉过敏发生率高达10%～20%，至1980年后开发的头孢菌素交叉过敏发生率降至2%。最近R omano对青霉素有速发型过敏反应史伴青霉素皮试阳性者分别使用6种头孢菌素作皮试，至少对一种头孢菌素皮试阳性者的检出率为10.9%，尤其常见于头孢噻吩及头孢孟多［1］。Romano以前的研究表明:对某种头孢菌素过敏的患者作其他头孢菌素皮试，约半呈交叉过敏反应［15］。

3 对头孢菌素皮试的评价

对青霉素有过敏反应史的患者难以决定是否能使用头孢菌素类药物，恐惧交叉过敏，导致不敢使用头孢菌素类药物，以非β-内酰胺类药物取代，影响疗效，增加耐药及费用;忽视交叉过敏，会在第一剂头孢菌素给药时诱发速发型致命的过敏反应，导致严重的后果，临床上已有报道对青霉素G或阿莫西林过敏史的患者使用第一剂头孢菌素时诱发致死性过敏反应［1］。虽然可作头孢菌素皮试，但因对其半抗原决定簇不明（如主要决定簇的免疫学反应、特殊的侧链或降解产物），又无统一的皮试标准，有些认为头孢菌素皮试属实验性，皮试结果的预示值不明，无刺激性浓度的头孢菌素皮试阳性可能暗示有抗头孢菌素IgE抗体，要谨慎使用头孢菌素类药物，皮试阴性虽示未测出药物相关的IgE抗体，仍不能保证无药物相关的抗体及不发生速发型与延迟的过敏反应［3，16］，抗头孢菌素IgE抗体检测

比头孢菌素皮试更不敏感，都使临床难以预测头孢菌素类药物过敏反应的危险性［3］，不主张在应用些药物前进行皮试［17，18］。最近有学者认为:对β-内酰胺类药物有过敏史而确需使用头孢菌素类药物者，先作头孢菌素皮试，对评价挑拨性给药的耐受性具有价值［1，3］。

4 综合分析头孢菌素类药物过敏反应的危险性

4.1 青霉素皮试

4.1.1 对青霉素过敏者有青霉素过敏史比无青霉素过敏史者诱发头孢菌素过敏的危险性增加8倍，对青霉素有过敏史伴青霉素皮试阳性者比皮试阴性者使用头孢菌素更具诱发过敏反应的危险性，故对青霉素有过敏史而需要使用头孢菌素类药物者作青霉素皮试具有价值［2，3］。青霉素与头孢菌素类交叉过敏发生率0.1%～14.5% ［4］。有青霉素过敏史者<1%的患者使用头孢菌素类药物后诱发速发型过敏反应，不鼓励不作青霉素皮试就贸然使用头孢菌素治疗［15］。青霉素皮试阳性者不宜使用头孢菌素类药物治疗，对确需使用者要先作头孢菌素皮试［1］，青霉素皮试阴性者多数能耐受头孢菌素治疗，但仍有<1%的患者在24h内发生过敏反应［3］。对青霉素有过敏史的患者依靠青霉素皮试不能可靠地预示头孢菌素类药物过敏的可能性［1］，故在使用头孢菌素前仍应谨慎判断与用药。

4.1.2 对头孢菌素过敏者对头孢菌素有过敏史需要使用青霉素者应先作青霉素皮试，再根据皮试结果，决定是否能使用青霉素［3］。

4.2 头孢菌素皮试虽然目前尚无标准的头孢菌素皮试方法，但对青霉素或头孢菌素类药物有过敏史而确需使用头孢菌素药物者，可作头孢菌素皮试。1968年后已经有少量报道。

4.2.1 对青霉素过敏者近来Romano对速发型青霉素过敏史伴青霉素皮试阳性者作头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶及头孢噻肟皮试均阴性者101例，在不同日期分别采用头孢呋辛500mg口服及头孢曲松1mg肌注一次性挑拨试验，结果都能耐受。因过去有些学者对头孢菌素皮试阳性者使用头孢菌素挑拨诱发速发性过敏的个案报道，故本组皮试阳性者不作挑拨试验。笔者认为:头孢菌素皮试（2mg/ml）阳性具有有效而可靠诊断速发型过敏反应的

价值，皮试阴性者似能耐受头孢菌素，但笔者应用2种头孢菌素一次性挑拨试验，非全疗程用药，且有22例皮试阴性者拒绝接受挑拨试验，使其结果具有局限性。因缺乏足够的研究资料，故笔者认为头孢菌素皮试阴性者仍需谨慎用药［1］。

4.2.2 对头孢菌素过敏者对头孢菌素有过敏史是对头孢菌素过敏的危险因素［2］。1999年Bernstein提出对一种头孢菌素有过敏史而确需使用另一种头孢菌素者可作新的头孢菌素皮试（3mg/ml，以前有威胁生命反应病史者应先作皮肤划痕试验，观察15min，阴性者再作皮内试验，并从≤0.3mg/ml开始，以防皮试诱发速发型过敏反应）［3］。以前认为头孢菌素类药物之间的交叉过敏发生率低［14］，有报道波动在0～11.7%之间［4］，但2000年Romano对头孢菌素过敏30例作各种头孢菌素皮试，约50%患者仅对致病药物皮试阳性，另50%还对其他头孢菌素皮试阳性，是由主要决定簇（非特殊侧链）介导交叉过敏反应，从而对以前认为对一种头孢菌素过敏者可以使用另一种头孢菌素的观点提出质疑［15］，亦说明各种头孢菌素皮试在区别是否存在交叉过敏的作用。近来Madaam 认为:虽然头孢菌素皮试可能有助于对头孢菌素类药物过敏者的药物选择，头孢菌素类药物3 mg/ml的皮试浓度无皮肤刺激作用，皮试阳性暗示体内有抗头孢菌素IgE抗体，应谨用头孢菌素，但阴性结果的临床价值有限，仍不能排除使用头孢菌素时诱发速发型过敏反应的可能性［3，19，20］。

4.3 综合分析，谨慎用药在当前有关头孢菌素类药物皮试的临床价值未定的情况下，Madaam强调综合分析各种危险因素来预测头孢菌素药物过敏反应的重要性［2，3］。临床上首先要详细采集过敏病史（包括抗菌药物及其他各种药物，特别要注意β-内酰胺类药物）、过敏反应类型、使用药物后发生反应的时间（速发型过敏反应可发生于给药后数分钟内）、临床表现（荨麻疹、瘙痒、血管性水肿或呼吸困难）、反应的严重性（轻型或致死性）、青霉素皮试及头孢菌素皮试（严重过敏反应者应从皮肤划痕试验及小剂量皮内试验开始），特异质患者（如哮喘）可促使速发型过敏反应病情加重或呈致死性表现，但并非是诱发过敏反应的独立危险因素。临床上要综合分析发生头孢菌素过敏反应的危险性，谨慎判断与选择，对高危患者、青霉素皮试或头孢菌素皮试阳性者仍需改用非β-内酰胺类药物。特别要强调:头孢菌素皮试阴性结果的不可靠性，对有过敏史患者不能单靠皮试阴性结果贸然给药，对确需使用头孢菌素类药物者仍需挑拨性给药（从≤1∶100剂量开始，每隔15～30 min给药一次，逐步增加，历2h，直至治疗剂量）或脱敏方法给药（从约1∶10000剂量开始，每隔15min加倍给药，历4～6h，直到治疗剂量）［1，3］。临床上曾有报道头