临床重点学科申报表

重点学科□ 重点专科□ 重点扶持专
科□
临床重点专科建设
申 报 表
学科名称：
申请单位：
专科负责人：
主管部门： 申请日期：
二○一一年制
填写说明
一、该申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准
确完整；字迹清晰易辨，不得使用没有规定的符号、代码和缩
写，不得填报虚假信息。

二 、本表所填写的范围是2006年至2010年期间的相关资料。

三、“医院名称”应填写卫生行政管理部门批准的第一名称全称。

“医院类别”指“综合”或“专科”。

四、学科带头人填写按二甲标准。

五、学术带头人是指有明确的亚专科研究方向，具有较高的临床水平、较强的教学和科研组织管理能力，能带动亚专科持续发展和梯队建设的高级职称人员。

六、学科骨干是指在学科内某一专业发展方向具有较高技术和学术水平、作为学术带头人后备力量的中级以上职称人员。

七、学科带头人的“科研与教学水平”单独填写，不再计入学科的“科研与教学水平”。

八、“近五年能够独立诊治的本专科主要病种”指根据《国际疾病分类》（ICD-10）中的病名填写。

本表一式二份，用A4纸双面打印，并于左侧装订成册。

一、科室基本情况
科室名称
科室类别
地 址邮政编码
联系电话传真电话
科室实际开放床位
数科室业务用房建筑面
积
科室在编
人数
医师： 人 护士： 人
科主任联系电话（办）： （手机）：申报专科
负责人
电子邮箱
联系电话（办）： （手机）：
二、专科情况
专科实际开放床
位数
专科业务用房建筑面
积
（一）人才团队基本情况
1．医师人员一览表
姓 名性别
出生年
月
学
历
学
位
职称专 业
从事本专业
年限
学术团体及杂志
担任职务
2．护理人员一览表
姓 名性别
出生年
月
学
历
学
位
职称专 业
从事本
专业年限
学术团体及
杂志担任职务
3．年龄结构
总计人数
医 师护理人员技术人员合
计
25
至
35
岁
36
至
45
岁
46
至
55
岁
合
计
25
至
35
岁
36
至
45
岁
46至
55
岁
合
计
25
至
35
岁
36
至
45
岁
4．学历学位结构
总计人数
医 师护理人员技术人员
合
计
博
士
研
究
生
硕
士
研
究
生
本
科
学
士
大
专
以
下
合
计
博
士
研
究
生
硕
士
研
究
生
本
科
学
士
大
专
以
下
合
计
博
士
研
究
生
硕
士
研
究
生
本
科
学
士
5．职称结构
总计人数
医 师护理人员技术人员合
计
高
级
职
称
中
级
职
称
初
级
职
称
合
计
高
级
职
称
中
级
职
称
初
级
职
称
合
计
高
级
职
称
中
级
职
称
6．学科带头人
（1）基本情况
姓 名性别出生年月
学历学位职称职 务
所学专业从事本专业年限专 长
外语语种熟练
程度
电子
邮件
联系电话（办）： （手机）：
（2）科研教学情况
近五年承担的地厅县级及以上科研课题情况
项目名称级别项目批
准
单位
立项时间
（年）
署名
次序合 计
省部级
地厅级
县级
近五年获地厅县级及以上科技成果奖情况
成果名称获奖名称与等
级
获奖时间
（年）
署名
次序合 计
省部级
地厅级
县级
近五年论文发表情况
主要发表论文题目
期刊名及
年、卷、期、
页
期刊
类别
作者
（次
序）合 计
SCI/EI
中华医学系列或核心
一般省级以上期刊
近五年著作出版情况
担任角色著 作 名出 版 社出版年份
合 计
主 编
副主编
编 委
近五年获得专利情况
专 利 者专 利 名 称类 别专利证书号
合 计发明专利
实用新型专利
外观设计专利
学术团体任职情况
职 务团 体 名 称级 别任职时间
合 计国家级常务委员以上
国家级委员
省级主任委员
省级副主任委员
学术期刊任职情况
职 务期刊名称级 别任职时间
合 计中华系列或核心期刊常务
编委以上
中华系列或核心期刊编委
一般省级以上期刊副主编
以上
一般省级以上期刊常务编
委
一般省级以上期刊编委
在学术会议上做报告情况
学术会议名
称级 别
报告类别
（主题报告、
大会发言、分
会发言）
时 间
合 计
在国际学术会议上做主题
报告
在国际学术会议上做大会
发言
在国际学术会议上做分会
发言
论文被国际学术大会录用
篇数
在全国学术会议上做主题
报告
在全国学术会议上做大会
发言
在全国学术会议上做分会
发言
在省级学术会议上做主题
报告
在省级学术会议上做大会
发言
近五年参与的外单位县级及以上科研项目情况
项目名称级别
项目批
准
单位
立项时间
（年）
署名
次序合 计
省部级
州级
近五年获县级及以上学术荣誉或表彰情况
学术荣誉或表彰
名称级别授予部门
时 间
（年）合 计
省部级
州级
近五年以第一导师培养研究生情况研究生姓名博（硕）士院 校毕业时间
合 计
博士研究生
硕士研究生
（3）临床工作能力情况
掌握代表本专业先进水平的技术情况：
具有本专业疑难病种较高的诊治能力情况：
两年内主持开展新技术新业务情况：
年主持科内专科查房情况：
年应邀参加二级医院间疑难危重病例重大会诊情况：
（4）医德医风
政治素质、人格品质、医德医风和科研道德：
7.学术带头人
姓 名性别出生年月学历学位职称职 务
所学专业从事本专业年
限
专 长
外语语种熟练程度
科研教学情况（论文、专著、立项课题、科技奖、专利、学会和期刊任职、学术荣誉、研究生培养）：
临床工作能力情况(掌握本专业先进技术、疑难病种诊治能力、三年
内主持开展新技术新业务、年主持科内专科查房、两年内应邀参加二级医院间疑难危重病例重大会诊)：
政治素质、人格品质、医德医风和科研道德情况：
注：学术带头人较多，可另附页。

8.学科骨干
姓 名性别出生年月
学历学位职称职 务
所学专业从事本专业年
限
专 长
外语语种熟练程度
科研教学情况（论文、专著、立项课题、科技奖、专利、学会和期刊任职、学术荣誉、研究生培养）：
临床工作能力情况(掌握本专业先进技术、疑难病种诊治能力、三年内参加开展新技术新业务)：
医德医风和科研道德情况：
注：学科骨干较多，可另附页。

（二）医疗服务水平
1.总体水平
指标名称
年
年年年年平均值年出院人数
年手术台次
年门诊人次
平均住院日
麻醉死亡率
2.亚专科建设情况
亚专科名称实际开放床位数
3.特色技术
特色技术名称
近五年开展例数
年年年年年
特色技术先进性
□省内领先 □省内先进 □州内领先 □州内先
进
特色技术应用情况说明：
特色技术名称
近五年开展例数
年年年年年
特色技术先进性
□省内领先 □省内先进 □州内领先 □州内先
进
特色技术应用情况说明：
注：特色技术项目较多，可另附页。

4.诊治能力
（1）近五年能够独立诊治的本专科主要病种疾病名称患者总例数治愈率
（2）上一年度疑难病种的收治情况
疾病名称患者总例数治愈率
（3）上一年度危重症的收治情况
疾病名称患者总例数治愈率
5.创新能力
创新项目名称开展
年度
开展
例数
创新项目先进性
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先进
□省内领先 □省内先进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
□省内领先 □省内先
进
□州内领先 □州内先
进
6.辐射能力
（1）对下级医院技术帮建情况
受帮建医院名称受帮建医院
级别
时 间帮建责任人
（2）近五年技术推广情况
项目名称举办培训班次数受训人数（3）完成政府指令性任务情况
任务名称时 间
地
点
完成情况
（三）医疗质量
1. 医疗质量一般指标
指标名称 年年年年年平均值病人满意度
手术前后诊断符
合率
硬膜外阻滞成功
率
甲级病案率
重点病种的出院
患者随访率
麻醉术前访视、
术后随访率
基础护理合
格率
危重症患者
护理
合格率
麻醉医疗器械
消毒
灭菌合格率
入出院诊断符
合率
2.医疗安全近三年发生的负完全责任的一级医疗事故：
近三年发生的负完全责任的二级医疗事故：
（四）科研教学水平
1.科研水平
近五年承担的地厅县级及以上科研课题情况
项目名称级别
项目批准
单位
立项时
间
（年）
署名
次序合 计
省部级
地厅级
县级
近五年获地厅县级及以上科技成果奖情况
成果名称获奖名称与等级
获奖时
间
（年）
署名
次序合 计
省部级地厅级县级
近五年论文发表情况
主要发表论文题目
期刊名及
年、卷、期、页
期刊
类别
作者
（次
序）
合 计
SCI/EI
中华医学系列
或核心
一般省级以上
期刊
近五年著作出版情况
担任角色著 作 名出 版 社出版年份
合 计
主 编
副主编
编 委
近五年获得专利情况
专 利 者专 利 名 称类 别专利证书号
合 计发明专利
实用新型专利
外观设计专利
学术团体任职情况
职 务团 体 名 称级 别任职时间
合 计国家级常务委员以上
国家级委员
省级主任委员
省级副主任委员
地厅级主任委员
地厅级副主任委员
地厅级常务委员
地厅级委员
学术期刊任职情况
职 务期刊名称级 别任职时间
合 计中华系列或核心期刊常务
编委以上
中华系列或核心期刊编委
一般省级以上期刊副主编
以上
一般省级以上期刊常务编
委
一般省级以上期刊编委
在学术会议上做报告情况
学术会议名
报告类别（主题报告、
称级 别大会发言、分
时 间
会发言）
合 计
在国际学术会议上做主题
报告
在国际学术会议上做大会
发言
在国际学术会议上做分会
发言
论文被国际学术大会录用
篇数
在全国学术会议上做主题
报告
在全国学术会议上做大会
发言
在全国学术会议上做分会
发言
在省级学术会议上做主题
报告
在省级学术会议上做大会
发言
在市级（地厅级）学术会
议上做主题报告
在市级（地厅级）学术会
议上做大会发言
近五年举办学术会议情况
会议名称级别
担任角色
（主办、承办、协
办）
时间
（年）
合 计
国家级
省部级
市（地厅）级
近五年邀请专家讲学情况
专家姓名职称专业讲学内容题目时间（年）
近五年参与的外单位地厅县级及以上科研项目情况
项目批
项目名称级别准
单位立项时间
（年）
署名
次序
合 计
省部级
地厅级
县级
近五年获地厅县级及以上学术荣誉或表彰情况
学术荣誉或表彰名称级别授予部门时 间（年）
合 计
省部级
地厅级
县级
2.人才培养
近五年参与培养学生情况
学生姓名职称院校
担当角色
（一导、参
与）
毕业时间
合 计
以第一老师培养本科学生
以第一老师培养专科学生
参与培养本科学生
参与培养专科学生
近五年培养学生情况
学生姓名院 校毕业时间
合 计
近五年接受外来人员进修情况
进修人员进修
人员进修人员进修时间
姓 名单位单位
级别
职称、职务（年月～年月）
合 计
近五年派出进修培训
姓 名在何单位进修进修专业
进修时间（年月～年月）
合 计
省外
省内
近五年派出学历学位教育情况
姓 名
学
历学位
就读院校学习年限
合 计
本科生
专科生
近五年承办省州级以上继续医学教育项目
项目名称级 别
级
别
参加人次合 计
省 级
州级
近五年中级以上职称继续医学教育学分达标率年年年年
住院医师规范化培训基地
受训医师姓名受训时间是否结业
合 计
结业合格率
省州培训基地
基地名称获批时间
（五）设备及配套
1．专用设备
仪器设备名
称型号规格生产厂家
购买
日期
金额（万元）2．相关科室配套设施
仪器设备名
称型号规格生产厂家购买
日期
金额（万元）（六）预期建设目标（从现在至今后五年）
基础条件
建 设
技术能力
建 设
学术能力
建 设
人才队伍
建 设
人才培养
能力建设
学科文化建
设
真实性声明：
专家组组长签字：
专家组成员签字：
年 月 平塘县人民医院临床重点专科评审委员会意见：
主任委员签字：
年 月 日。