【人卫九版妇产科】第08章妊娠并发症1(第1～2节)

• 输卵管妊娠史或手术史
• 输卵官发育不良或功能异常
• 辅助生殖技术
• 避孕失败
• 其它：肿瘤压迫输卵管
•
子宫内膜异位症
妇产科学（第9版）
1. 输卵管的特点
（1）输卵管妊娠破裂：妊娠6周左 右峡部多见 （2）输卵管妊娠流产：妊娠8～12 周壶腹部妊娠多见
【病理】
反复出血、血肿形成、 血肿机化、组织粘连
•
阴道流血止
•
腹痛消失
• 妇检：宫口关闭
•
子宫接近正常大小
• 处理原则：观察，不需特殊处理
•
完全流产
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（五）稽留流产
术前应排除凝血功能障碍 诊断： 症状：早孕反应或胎动消失
腹部不见增大 妇检：宫口未开
无胎心 子宫不再增大反而缩小 处理原则： 子宫小于12孕周：清宫 子宫大于等于12孕周：引产
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特殊类型 稽留流产 复发性流产 流产合并感染
特殊临床类型
临床表现 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 连续自然流产3次或3次以上 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染
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【诊断与处理】
（一）先兆流产
• 诊断：
• 症状：阴道流血少
•
下腹隐痛
• 妇检：宫口未开
•
子宫大小与停经周数相符
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（六）复发性流产
• 诊断：
•
连续流产3次或以上，流产多发生同一月份
• 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗
• 子宫解剖异常：手术纠正
• 宫颈机能不全：妊娠12～14周行宫颈环扎术
• 抗磷脂综合症：小剂量阿司匹林或/和低分子肝素
• 黄体功能不全：黄体酮
• 免疫因素：主动或被动免疫治疗
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• 保守手术（保留患侧输卵管）
• 适应证：适用于有生育要求妇女
• 方法： 伞部妊娠：挤出妊娠产物
•
壶腹部妊娠：切开取胚后缝合
•
峡部妊娠：切除患处后断端吻合
• 注意持续性异位妊娠
• 根治手术（切除患侧输卵管）
• 适应证： 适用于无生育要求者
•
内出血并发休克者
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输卵管间质部妊娠者
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子宫
输卵管妊娠
腹腔镜检查
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5. 阴道后穹窿穿刺 • 穿刺部位：直肠子宫陷凹 • 腹腔内出血：可抽出暗红色 • 不凝血液（将标本静置10分钟）
阴道后穹窿穿刺
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6. 诊断性刮宫（子宫内膜活检） • 刮出物见绒毛：宫内妊娠 • 刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠
诊断性刮宫
重点难点
了解
了解自然流产的病因及病理。 了解其他部位妊娠的临床表现及处理。 了解产前保健在预防妊娠期高血压疾病发生中的重要意义。 了解ICP的病因及可能的发病机制。 了解妊娠期急性脂肪肝的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。 了解早产的预防。 了解过期妊娠的病理。
第一节
自然流产
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流产
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3. 期待治疗 适应证：（1）病情稳定
（2）血β-hCG水平较低（＜1500U/L） （3）血β-hCG呈下降趋势
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二、其他部位妊娠
• 卵巢妊娠：发病率为1/7000～1/50000 • 腹腔妊娠：发病率约1/10 000～1/25 000 • 宫颈妊娠：发病率约1/8600～1/12 400
妇产科学（第9版） 停经后阴道流血、腹痛
【临床表现】 【临床类型】
• 先兆流产 • 难免流产 • 不全流产 • 完全流产 •
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先兆流产
继续妊娠 难免流产
临床发展过程
不全流产 完全流产
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【鉴别诊断】
各种类型流产的相互鉴别诊断
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与其他疾病鉴别诊断： • 异位妊娠 • 葡萄胎 • 功能失调性子宫出血 • 子宫肌瘤
异位妊娠的发生部位 1. 输卵管壶腹部妊娠 2. 输卵管峡部妊娠 3. 输卵管伞部妊娠 4. 输卵管间质部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 阔韧带妊娠 7. 卵巢妊娠 8. 宫颈妊娠
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一、输卵管妊娠
• 壶腹部占78% • 其次峡部、伞部 • 间质部少见
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【病因】
• 输卵管炎症（主要病因）
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与以下疾病鉴别： • 流产 • 急性输卵管炎 • 急性阑尾炎 • 黄体破裂 • 卵巢囊肿蒂扭转
【鉴别诊断】
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鉴别要点： • 症状：停经、腹痛、阴道流血、休克 • 体征：体温、盆腔检查 • 实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、 β-hCG、B超 • 阴道后穹隆穿刺
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（3）陈旧性宫外孕
输卵管妊娠破裂示意图 输卵管妊娠流产示意图
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（4）输卵管妊娠胚胎停育并吸收 （5）继发腹腔妊娠
继发腹腔妊娠示意图
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2. 子宫的变化： 增大变软 内膜出现蜕膜反应 A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应
子宫内膜病理切片
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【临床表现】
第八章
妊娠并发症 （第1～2节）
作者 : 张建平
单位 : 中山大学
第一节 自然流产 第二节 异位妊娠 第三节 妊娠剧吐 第四节 妊娠期高血压疾病 第五节 妊娠期肝内胆汁淤积症
第六节 妊娠期急性脂肪肝 第七节 早产 第八节 过期妊娠
重点难点
掌握
流产的定义及分类； 自然流产不同阶段的临床类型，临床表现及相应处理原则。 异位妊娠的定义及分类； 输卵管妊娠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 妊娠期高血压疾病的分类与诊断、鉴别诊断。 子痫前期的病因和发病机制、预测、预防、治疗。 其他妊娠期高血压疾病的诊治要点。 妊娠期肝内胆汁淤积症的定义及母儿危害。 早产的定义及分类。 早产的临床表现、诊断及治疗。 过期妊娠的定义。 过期妊娠的诊断（核实孕周及判断胎盘功能）及治疗。
重点难点
熟悉
熟悉稽留流产、复发性流产、流产合并感染等特殊类型流产 的临床表现、诊断及处理。 熟悉输卵管妊娠的病因及病理。 熟悉妊娠剧吐的临床表现、诊断及处理原则。 熟悉子痫前期的病理生理变化对母儿的影响。 熟悉妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗。 熟悉自发性早产的病因及高危因素。 熟悉早产的预测。 熟悉过期妊娠对母婴的影响。
【治疗】
1. 手术治疗 （1）手术指征
• 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 • 异位妊娠有进展者（β-hCG>3000 U/L、有胎心） • 随诊不可靠者 • 药物治疗禁忌证、或无效者 • 续性异位妊娠者 （2）手术类型：保守手术（保留患侧输卵管）
根治手术（切除患侧输卵管） （3）手术方式：经腹腔镜手术（主要方法）、经腹手术
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（七）流产合并感染
• 诊断：
• 症状： 流血时间长
•
组织物残留
•
发热
• 妇检：子宫压痛
•
脓性分泌物
• 处理原则：
• 控制感染
• 尽快清宫术
•
第二节
异位妊娠
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异位妊娠
• 定义：受精卵在子宫体腔以外着床 • 是常见的急腹症 • 发病率：约2～3%
95％为输卵管妊娠
2. 药物治疗 适应证：（1）无药物治疗的禁忌证
（2）妊娠包块未发生破裂 （3）输卵管妊娠包块直径≤4cm （4）血β-hCG< 2000U/L （5）无明显内出血 治疗方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治疗
0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日 或50mg/m2，肌内注射，1日 （2）甲氨蝶呤妊娠囊内注射 注意监测、必要时改行手术
• 妊娠物存活，未排出
• 处理原则：保胎
• 卧床休息
• 禁性生活
• 黄体酮 （黄体功能不全者）
• 小剂量甲状腺片（甲状腺功能减退者）
先兆流产
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（二）难免流产
• 诊断：
• 症状：阴道流血增多
•
腹痛加剧
• 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内
•
子宫大小与停经周数相符或略小
• 流产不可避免
• 处理原则
• 早期：清宫
• 晚期：药物流产或引产
•
难免流产
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（三）不全流产
• 诊断：
• 症状：妊娠物部分排出
•
大量阴道流血
• 妇检：宫口扩张，活动性出血，
•
妊娠物堵塞于宫颈口内
•
子宫小于停经周数
• 处理原则：及时清宫
•
不全流产
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（四）完全流产
• 诊断：
• 症状：妊娠物全部排出
• 定义： 妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g 而终止者 • 分类：
➢ 早期流产：妊娠＜12周 ➢ 晚期流产：妊娠12～28周
➢ 人工流产
➢ 自然流产：80%为早期流产
➢
其中2/3为隐性流产（生化妊娠）
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【病因】
➢ 胎儿因素：染色体异常（最常见） ➢ 母体因素： ➢ 全身性疾病 ➢ 生殖器官异常 ➢ 内分泌异常 ➢ 强烈应激与不良习惯 ➢ 免疫功能异常 ➢ 父亲因素 ➢ 环境因素
子宫外见胎心搏动
宫内假孕囊
子宫外见混合包块
非典型异位妊娠
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2. hCG测定 • 血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠 • 血β-hCG≥3500U/L，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠 3. 血清孕酮测定 血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大
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4. 腹腔镜检查： • 3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊 • 更多作为治疗手段
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1. 卵巢妊娠 临床表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主
卵巢妊娠
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2. 腹腔妊娠 确诊后及立即剖腹取胎 备血、抢救准备
腹腔妊娠
妇产科学（第9版）
3. 宫颈妊娠 确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备
宫颈妊娠
1.症状： 异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 2. 体征： 一般情况：贫血貌、休克征 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）
阴后穹隆饱满 子宫漂浮感
妇产科学（第9版） 1. 超声检查
【诊断】
宫腔内未见妊娠囊 盆腔游离积液
典型异位妊娠