第二章 肾小球病概述

第二章肾小球病概述

肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病(如系统性红斑狼疮、糖尿病等)中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病(如ALPort综合征等)。

本章着重介绍原发性肾小球病，它占肾小球病中的大多数，是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。

[原发性肾小球病的分类]

原发性肾小球病可作临床及病理分型。

(一)原发性肾小球病的临床分型

1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)。

2·急进性肾小球肾炎(rapiclly progressive glomerulollephritis)。

3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulollephritis)。

4.无症状性血尿或(和)蛋白尿(隐匿性肾小球肾

炎)(asymPtomatic hematuria and/or proteinuria)。

5·肾病综合征(nephrotic Syndrome)。

(二)原发性肾小球病的病理分型

依据世界卫生组织(wHo)1995年制定的肾小球病病理学分类标准

1.轻微性肾小球病变(minor gfomerular abnormalities)

2.局灶性节段性病变(focal segmental lesions)，包括

局灶性肾小球肾炎(focal glomerulollephritis)。

3.弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulollephritis)。

(1)膜性肾病(membranous nephroPathy)。

(2)增生性肾炎(proliferative glomeruloriephritis)：①系膜增生性肾小球肾炎(mesangial Proliferative glomerulonephritis)；②毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocaPillaryProliferative glomerulonePhritis)；③系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulollephritis)；④新月体性和坏死性肾小球肾炎(crescentic and necrotizing glomerulonephritis)。

(3)硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis)。

4.未分类的肾小球肾炎(unclassified glooerulonephritis)。

本篇第三、四章所提及的病理类型中，微小病变型肾病隶属于轻微性肾小球病变，但在病理生理和临床上两者有明显差别；局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。

肾小球病的临床和病理类型之间有一定联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。

但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。

[发病机制]

多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是

肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质(如补体、细胞因子、活性氧等)的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。

遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。

(一)免疫反应

体液免疫主要指循环免疫复合物(circulating immune complex,CIC)和原位免疫复合物(in Situs immune complex,in situs IC)在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。

1.体液免疫：可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)。

(1)循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原(如致肾炎链球菌的某些成分)或内源性抗原(如天然DNA)可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC,CIC在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。多个抗原、抗体分子(＞Ag2 Ab2)交叉连结所构成的网络样IC，单核-巨噬细胞系统吞噬功能和(或)肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。一般认为肾小球系膜区和(或)内皮下IC常为CIC的发病机制。

(2)原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体(或抗原)与肾小球固有抗原(如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白)或已种植于肾小球的外源性抗原(或抗体)相结合，在肾脏局部形成IC，并导致肾炎。

一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。

原位IC形成或CIC沉积所致的肾小球免疫复合物，如为被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬或肾小球系膜细胞所清除，病变则多可恢复。若肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成，则可导致病变持续和进展。

2.细胞免疫

微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直未得到肯定回答，其主要原因有；①缺乏为大家公认的应用致敏的T细胞传输诱发的肾小球肾炎模型；②用单克隆抗体检查人类多数不同类型肾小球肾炎的肾小球，往往不能发现或仅有数量甚微的一过性的T淋巴细胞。

(二)炎症反应

临床及实验研究显示始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。

1.炎症细胞

主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。