2014泌尿系感染指南 王翌 ppt课件

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!
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腔内手术的抗生素应用
• TURP
– 提前30分钟，<72小时，1、2代头孢、喹诺酮
• TUR-Bt
– 提前30-60分钟，青霉素、头孢、氟喹诺酮、 SMZ，24-72小时
• 输尿管镜、经皮肾镜
– 单纯结石，提前30-60分钟，单次用药 – 复杂，<72小时
– 合并前列腺炎、肾盂肾炎，反复感染，或怀疑 存在复杂因素者，喹诺酮药物2周
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复杂性尿路感染
• 定义：尿路感染伴有增加获得感染或治疗失 败风险的疾病
– 泌尿生殖道的机构或功能异常 – 其他潜在疾病
• 诊断标准
– 尿培养阳性 – 表格内1条或1条以上因素
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泌尿外科围手术期抗生素应用
• 注意事项：
– 预防、治疗 – 术前准备、无菌操作、全面护理 – 给药时机、 – 危险因素
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流行病学
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• 第3大感染性疾病（呼吸、消化） • 我国尿路感染占院内感染20.8-31.7% • 社区感染第2位
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致病菌、机制
• 大肠埃希菌
– 粘附、返流、梗阻
• 奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、腐生葡萄 球菌
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诊断
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• 病史 • 体征 • 辅助检查
– 尿常规、血常规、涂片、细菌培养、肾功能 – 影像学检查：B超、KUB、IVP、CT
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治疗
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1.绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎
• 女性感染
– 性生活、反复发作、初次感染年龄、家族史、 绝经
• 细菌耐药、合并解剖或功能性疾病
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诊断
• 临床表现 • 体征 • 辅助检查
– 尿常规 – 尿培养（国标）
• 鉴别诊断
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泌尿外科抗菌药物应用相关指南
• 肾功能不全患者
• 肝功能不全患者
• 糖尿病患者
– 无症状，不推荐抗生素 – 有症状，参见前面复杂性尿路感染治疗
– 穿刺前2小时口服，后2小时、8小时，<72小时， 若存在菌尿，可延长至96小时，用药同前
• 膀胱镜检查
– 检查前1小时单次口服，<72小时
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常用有创操作抗生素应用
• ESWL
– 无危险因素不用 – 有危险因素提前2小时用药，<24小时
• 发病机制
– 细菌进入 ，插管时、插管后、生物膜、结壳
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导管相关的尿路感染
• 导管的使用方式与泌尿系感染
– 一次性导尿 – 短期留管 – 长期留管 – 间歇导尿 – 耻骨上引流 – 阴茎套引流
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辅助检查
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• 尿常规
• 尿生化检查：亚硝酸盐（革兰阴性杆菌）、 尿细菌>105/ml、白细胞酯酶
• 尿沉渣 • 尿培养：
WBC：没有，不除外感染 有，不全是感染
急性非复杂性膀胱炎≥103CFU/ml，急性非
复杂性肾盂肾炎≥104CFU/ml，女性
≥105CFU/ml，男性或女性复杂性尿路感染
5.复发性单纯性尿路感染
– 再感染：低剂量长程抑菌疗法（半年），反复 再发者，1~2年或更长。每晚，SMZ-TMP、
TMP、呋喃妥因、左氧氟沙星
– 复发：药敏，6周，或长程、注射
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治疗
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6.男性急性单纯性泌尿道感染– 通畅7天疗程长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!
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开放手术抗生素应用
• 清洁手术
– 提前30-60分钟，青霉素、1代头孢，<24小时
• 清洁-污染手术
– 提前30-60分钟，头孢、青霉素加BLI、氨基青 霉素加BLI、SMZ，48-72小时
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常见泌尿外科手术分类
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给药方式
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• 清洁手术
– 术前0.5-2小时，1代头孢，>3小时，2次给药， <24小时
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诊断
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• 病史
– 尿路症状、休克症状、泌尿系解剖功能障碍和/或 伴随潜在疾病的症状、先前的抗感染治疗史
• 体征
– 泌尿系、生命体征
• 辅助检查
– 血尿培养、血常规、生化、电解质、影像学
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推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的 抗菌药物
• 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） • 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI • 头孢菌素（3b代） • 磷霉素氨丁三醇 • 碳青霉烯类抗菌药物 • 联合治疗：
– 氨基糖苷类+BLI – 氨基糖苷类+氟喹诺酮
不推荐使用经验治疗的抗菌药物
• 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 • 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑（仅用于病原体的
β-内酰胺酶复合制剂、氨基糖甙类、碳青霉烯
类，注意副作用
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治疗
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4.无症状菌尿（ASB）
– 孕妇或准备接受可能导致尿道粘膜出血的侵入 性操作者，推荐筛查和治疗
– 非妊娠女性、老年人、留置尿管、肾造瘘管、 输尿管导管、脊髓损伤等，不推荐治疗
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治疗
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• 复苏、支持治疗
– 稳定血压计维持呼吸通畅
• 抗生素治疗
– 脓毒血症诱发低血压1小时内 – 3代头孢、特治星、氨基糖甙类
• 控制合并因素
– 先微创引流 ，后彻底治疗
• 特殊治疗
– 激素、胰岛素、重组激活蛋白C
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≥104CFU/ml，
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治疗
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• 一般治疗 • 抗菌药物治疗
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各论
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单纯性尿路感染
• 定义：发生于泌尿系统的解剖结构功能正常 而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者 的尿路感染
• 短期治疗即可治愈，不会损害肾脏功能
• 女性发病率原高于男性
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临床表现
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• 急性单纯性膀胱炎
– 尿频、尿急、尿痛、耻骨上会阴部不适、尿道 烧灼感，终末血尿，体温正常或低热
• 急性单纯性肾盂肾炎
– 同时有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛 – 发热
泌尿系感染
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目录
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• 总论
• 各论
• 抗菌素使用
• 随访、预防
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总论
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分类
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• 并发因素可以治疗去除
– 结石去除、尿管拔除
• 并发因素无法或不能完全治疗去除
– 永久性留置尿管、结石残留、神经源性膀胱
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临床表现
• 可有、可无症状，差异悬殊
• 清洁-污染手术
– 同前，必要时24小时
• 污染手术
– 2代头孢，可酌情延长时间
• 感染手术
– 具体调整
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常用有创操作抗生素应用
• 尿动力学检查
– 一般不用，存在感染用，24小时内单次2代头孢、 喹诺酮、SMZ
• 经直肠前列腺穿刺活检
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• 后遗症较多
– 脓毒血症 – 肾功能衰竭
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诊断
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• 病史采集
– 尿路感染症状 – 全身感染症状 – 伴随疾病症状 – 先前治疗史
• 体格检查 • 辅助检查
– 血尿常规、尿培养、影像学
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– 短程：单剂量、3日疗法 – 磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺
酮类、二、三代头孢类 – 对症治疗：多饮水、解痉、止痛
2.绝经后女性急性单纯性膀胱炎
– 基本方法同前 – 雌激素
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治疗
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3.非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎
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尿脓毒血症
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• 定义：由于尿路感染引起的脓毒血症 • 临床表现
– 尿路感染症状 – 伴随症状 – 感染性休克
• 早期：寒战、高热、心率快，血压偏低，呼吸快 • 中期：低血压、酸中毒、烦躁、嗜睡 • 晚期：血压测不出、DIC、多器官功能衰竭、死亡
– 导管处理，更换或拔除 – 抗生素，培养，轻5-7天，重10-14天
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预防
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• 封闭引流系统 • 严格执行导管引流的适应证和拔除指征 • 定期更换导管，耻骨上引流和间歇导尿 • 导管材质的选择 • 导管相关的管理 • 不推荐对导管、尿道或及尿袋应用抗菌药物 • 不推荐长期膀胱冲洗 • 留置尿管10年以上者行膀胱癌筛查
药敏已知时
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随访
• 治疗结束后尿培养
– 5-9天 – 4-6周
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导管相关的尿路感染
• 住院病人，导尿25% • 院内感染，尿路占40%，其中80%导尿 • 留置尿管30天菌尿
– 轻度发热和（或）肾区叩痛者，或3日疗法失 败的下尿路感染者，应口服抗菌药14日
– 用药后48~72小时无效者，应根据药敏改药
– 用药14日仍有菌尿者，药敏改药，再治疗6周
– 症状重者，体温超过38.5℃
– 胃肠外用药，退热72小时后改口服，2周疗程
– 3代喹诺酮类、半合成广谱青霉素、3代头孢类、
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泌尿外科抗菌药物应用相关指南
• 妊娠期患者
– 无症状菌尿：培养，阳性用药5-7天，复查 – 急性膀胱炎：培养，用药7天，2代、3代头孢、
阿莫西林、呋喃妥因、磷霉素
– 急性肾盂肾炎：培养，静脉用药，2代、3代头 孢、氨基青霉素加BLI，症状好转后>14天
• 注意事项
– 避免致畸、毒性作用 – 有毒性药物使用，检测血药浓度
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治疗
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• 住院
• 抗生素
– 经验、药敏 – 口服或静脉 – 不推荐预防性使用 – 7-14天，21天
推荐用于初始经验治疗的抗菌药物
• 氟喹诺酮 • 氨基青霉素+BLI（β-内酰胺酶抑制剂） • 头孢菌素（2代或3a代） • 氨基糖苷类 • 磷霉素氨丁三醇
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诊断
• 存在导管 • 90%无症状 • 发热 • 血培养，排除他处感染 • 更换导管后取尿样
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治疗
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• 无症状，一般不推荐抗生素治疗，有例外， 预防菌血症发生
• 有症状、需治疗