一期根治术治疗肛周脓肿142例临床体会

一期根治术治疗肛周脓肿142例临床体会

目的：探讨肛周脓肿一次性根治术临床疗效及价值。方法：对笔者所在科收治的142例肛周脓肿一次性根治术临床资料进行回顾性分析。结果：138例一期治愈，后遗瘘道4例，再次手术治愈。随访6~12个月无复发，无肛门功能异常等后遗症。结论：表明一次性根治术治疗肛周脓肿治愈率高，复发率低，疗效佳，避免二次手术，减轻患者的痛苦及经济负担，是安全有效的治疗手段。

直肠肛管周围脓肿简称肛周脓肿，是直肠肛管周围软组织内或周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿[1]。绝大部分由肛腺感染引起，临床多数发病急骤，疼痛剧烈，伴有高热。该病临床较为常见，且病程较长，患者承受痛苦较大[2]。发病率在整个肛门直肠疾病中占25%，男性多于女性[3]。凡是脓肿患者应尽早实施手术，不应试图通过使用抗菌素控制感染。笔者所在医院2007年11月-2010年12月收治142例肛周脓肿，采用一期根治性手术治疗，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共142例，其中男109例，女33例；年龄14~75岁；病程2~15 d；肛周皮下脓肿37例，直肠后间隙脓肿25例，直肠黏膜下脓肿7例，坐骨直肠窝脓肿64例，骨盆直肠窝脓肿9例。

1.2 治疗方法肛周皮下脓肿范围小，对疼痛耐受性强的患者选择局部麻醉(亚甲蓝、布比卡因、利多卡因复合制剂)；脓肿范围广对疼痛耐受性差的患者选择持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)。患者取截石位，常规消毒铺巾，持20 ml注射器在脓肿波动最明显处进针，抽出脓液减压并注入美蓝2 ml染色，距肛缘1.5~

2.0 cm，在脓肿波动最明显处取与肛门呈放射状切口，切开脓腔，充分排出脓液，右手食指深入脓腔，分离脓腔间隔，确认肛内纱布上有无染色，双叶肛门镜检查肛隐窝处有无硬结、红肿，有无脓性分泌物溢出，并根据索罗门定律和哥德索规则确定内口的方向和部位。手持圆头探针从切口处进入，另一手食指深入肛内做引导，探查内口，经内口引出探针，顺探针切开皮、皮下组织、外括约肌皮下部浅层及部分内括约肌，切除内口并同时切除感染的肛隐窝、肛腺组织，向上延长切口0.5 cm，修剪创口呈V字形，搔刮脓腔，去除腐烂坏死组织，通畅引流，结扎出血点，油纱布填塞包扎。内口在肛管直肠环上则行切开挂线术：橡皮筋自内口引出后适度结扎，较深大的脓腔可暂不紧线，待手术切口肉芽填充较多时再紧线。1周后经肛门指诊检查，逐次结扎勒紧橡皮筋；内口在肛管直肠环下则直接切开。脓肿范围广、波及对侧者，可分别做数个放射状切口，切口间挂浮橡皮筋行隧道对口引流。

1.3 术后处理常规给予敏感抗生素治疗5~7 d，正常饮食，术后第1天中药熏洗治疗，2次/d，每次持续15~20 min，用3%过氧化氢、0.9%氯化钠冲洗脓腔换药，油纱条引流，微波照射，至创面愈合。隧道对口引流橡皮筋术后10~14 d 脓性渗出减少、创面肉芽红润后取出，高位脓肿挂线术后每隔1周紧线1次，至

挂线脱落。

2 结果

本组一期治愈138例，治愈率97.18%；后遗瘘道4例，二次手术治愈。治疗时间12~48 d，平均24 d，随访6~12个月无复发及后遗肛瘘，肛门功能正常。

3 讨论

肛周脓肿的治疗原则是及时切开引流，以控制感染和避免复发[4]。傳统的手术方法是采取分期手术，即先行单纯切开引流术，术后形成肛瘘后二次手术。从二十世纪五十年代末期，曹吉勋教授根据肛门局部解剖、生理、病理特点，开始对肛周脓肿一次根治手术进行探讨和研究，并逐渐形成了系列手术治疗方法[5]。目前，一次根治术已经广泛应用于临床，使患者免遭二次甚至多次手术痛苦，已逐渐取代分期手术，其优点是术后成瘘率低，疗程短，减少对患者的二次创伤和生理干扰，减轻了二次手术带来的痛苦及经济负担。因此，在治疗肛周脓肿手术方法时，应首选一次根治术。一次性根治治疗肛周脓肿手术成功的关键取决于以下几点。

3.1 正确查找和彻底清除内口肛周脓肿的形成95%以上由肛窦、肛腺感染所致。病变肛隐窝是脓肿的原发感染病灶(即内口)。内口的正确处理是肛肠界一直公认的肛周脓肿治疗防止后遗肛瘘的关键[6]。从临床角度而言，病变肛隐窝更容易被发现，直肠指诊时，病变肛隐窝有触痛，与周边组织有不同的质地感，如微肿发硬或肥大肛乳头等；肛镜检查原发病灶处肛隐窝充血发红、有脓汁外溢。根据索罗门定律和哥德索规则，根据脓肿位置、大小判定内口大概位置，有意识地去寻找，动作要轻柔、细致、耐心，顺其自然走向探查，肛内置入一指做引导指针结合，最薄弱处即是病变肛隐窝，避免盲目粗暴而造成假道。结合美蓝染色法能明显提高明确内口的准确率。处理内口(病变肛隐窝)时必须向上延长0.5 cm，彻底清除感染的肛隐窝及肛腺组织，结扎两侧皮肤和黏膜组织，扩大处理内口范围，防止遗漏原发灶。

3.2 对于高位脓肿的挂线，不易参照肛瘘中紧线的长度，因肛周脓肿处于急性炎症期，组织水肿脆弱，故橡皮筋松紧要适度，不宜过紧，挂线脱落以2周后为宜。过早脱落创面纤维化不够，易造成肛门轻度失禁；过晚脱落，占据空间影响肌肉填充，易使肛门变形及延长创面愈合。

3.3 正确选择切口，彻底止血，通畅引流不同部位、不同类型的脓肿适合不同的手术方法，选择恰当的手术方式和正确的设计切口，可以尽量减少损伤，避免手术后畸形，缩短疗程；止血要彻底，因为肛周脓肿正处在炎症浸润期，组织较脆弱，术中易出现活动性出血或渗血，故术中要注意缝合或结扎、电凝止血，术后创面压迫要紧，以免术后大出血，影响伤口愈合；切口足够大，在避免损伤括约肌的基础上，要彻底分开脓腔内纤维间隔，消灭死腔，引流通畅，坏死组织清理必须彻底；必要时行对口引流。在一般换药难及的深部脓腔内置入引流管，充分引流，这对提高治愈率、减少复发有重要意义。

3.4 合理的术后换药术后换药直接影响创面修复，认真换药，彻底冲洗脓腔，及时观察引流物的量、颜色及气味，观察肉芽组织生长情况，及时去除妨碍脓腔引流的肉芽组织及纤维黏连，防止假性愈合，随时调整换药方案。

3.5 合理使用抗生素多数肛周脓肿为两种以上细菌混合感染，多为需氧菌和厌氧菌混合感染[7]。从脓液培养结果看，大肠埃希菌为主感染占大多数(75%)[8]。故肛周脓肿手术前后应用抗革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主的抗菌药物，脓液细菌培养和药敏可直接指导抗生素的选用，以有效控制感染，促进创面愈合。

参考文献

[1] 孟荣贵，喻得洪.现代肛肠外科手术图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2003：54.

[2] 戴秀臣，陈超，赵丽忠.肛门直肠周围脓肿1174例治疗总结[J].中国肛肠杂志，2005，25(5)：16.

[3] 钱海华，金黑鹰，曾莉.结直肠肛管疾病诊断治疗新进展[J].上海：上海中医药大学出版社，2009：88.

[4] 丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：264.

[5] 杨向东.曹吉勋教授一期手术根治肛周脓肿的经验[J].中国肛肠病杂志，2004，24(8)：22.

[6] 陈春生，刘恩卿.肛门直肠周围脓肿[J].中国实用内科杂志，2000，20(10)：584.

[7] 胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京：科学技术文献出版社，1998：315.

[8] 王立柱，王丹丹.肛周脓肿30例脓液细菌培养和药敏分析[J].中国肛肠病杂志，2010，30(7)：40.

(收稿日期：2011-12-26) (收稿日期：李静)