疼痛管理

上海⋅浦东新区
S I N C E1943
为公众医学利益
公利医院
疼痛管理的过程
骨科无痛病房组织架构
组长：杨铁毅
副组长：刘树义 张岩
副组长：陆 敏
应辉、黄国华 范鑫斌、刘粤
陈方蕾、陈蓓、计梅蓉、 颜屹丽、唐秋静
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疼痛管理的过程
骨科无痛病房责任护士工作职责
• 五、骨科无痛病房疼痛干预 • 1.多模式镇痛: • 2.非药物干预
记录
疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施。
1.有无疼痛评估8分 2.有无疼痛护理记录9分
• 3.医生规范化用药方案
• 4.疼痛处理的目标
•
附：疼痛护理检查考评表
措施落实
3.指导患者正确使用止痛药、镇痛泵8分
（50分） 4.及时评估疼痛缓解程度9分
个体化的疼痛评估难以达到 病人个性化 临床护理人员态度消极,知识和技能缺乏
学历、职称是影响疼痛知识得分的主要因素； 对疼痛评估和疼痛控制方面的知识掌握较好， 对药物作用、药物成瘾性和护理干预方面的知识掌握较差。
护理人员的角色功能模糊
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问题与未来发展趋势
用方法，及对镇痛的效果（中重度疼痛） 4. 镇痛药对老年人的疗效 5. 镇痛泵的相关知识
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目前工作
调研——培训 评估——干预 疼痛评估完美版.doc
路径化管理
疼痛知识宣教、心理支持、疼痛动态评估
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不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛
100%
这些患者中的86%为中到极重度疼痛
82%
80%
86%
60% 47%
40%
20%
13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
疼痛评分4-6 即中度疼痛
疼痛评分≥7 即重度疼痛
医生开医嘱
NSAIDs 非药物治疗*（心理疏
导）等
弱阿片类药物+NSAIDs +非药物治疗等
强阿片类药物 +NSAIDs+辅助药 物+
非药物治疗等
护士遵医嘱处理
反复评估，及时按阶梯 调整用药、剂量及 给药方式，确定患 者保持无痛状态， 提高生活质量
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骨科病房疼痛管理
体会交流
公利医院
SINCE 1 9 4 3
SHANGHAI GONGLI HOSPITAL
浦东新区公利医院骨科 陈方蕾
上上海海⋅浦⋅东浦新东区新区
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汇报纲要
一、文献回顾 二、疼痛管理过程 三、目前工作 四、困惑与问题
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• 三、骨科无痛病房疼痛评估、上报、干预程序选择非药物干预 • 四、骨科无痛病房疼痛评估
痛苦，包括教育、物理治疗（冷敷、按摩、热敷等）、心 检查病区： 检查者： 检查时间： 理疏导、牵引、患肢抬高、分散注意力等。
• 1.疼痛评估的标准 • 2.疼痛评估的内容
用药观察
观察药物的作用及疼痛处理效果。
检查内容
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困惑与问题
评估有效性？---------疼痛管理小组督导 动态评估？（夜里痛，不定时评估） 评估个性化？（有经验的护士）——培训 与医生的沟通？ 让医生及时看到分值？ 与老年患者的交流？ 相对无痛
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国内研究
• 疼痛评估 疼痛评估的频次 入院时：几小时内完成？ 每天：？14:00，20:00 术后疼痛评估的间隔时间：根据麻醉方式：气管内
麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉或臂丛神经 阻滞麻醉病人每小时评估1次，共评估4次；局部 麻醉病人每小时评估1次，共评估2次。 标准：疼痛评估≥5分，疼痛评分≤4，疼痛评估≥6
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问题与未来发展趋势
疼痛管理缺乏规范化的标准 多部门、多学科的支持与参与 ？各类人员的准入标准、职责 ？医生和护士的权责比重 ？处方权 ？医护人员之间如何达到有效的沟通
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问题与未来发展趋势
• 六、骨科无痛病房疼痛教育
5.观察药物不良反应及副作用情况9分
• 1.疼痛教育的内容
• 2.疼痛教育的形式
•
附：骨科无痛病房护理流程
• 七、骨科无痛病房疼痛知识培训
6.及时观察和护理止痛设备故障8分
健康教育
1.患者/家属了解疼痛相关注意事项10分
（20分） 2.有疼痛健康教育并记录10分
• 八、骨科无痛病房宣传资料
疼痛评分
1.字迹清楚、无涂改、不潦草5
（10分） 2.记录准确、符合要求5分
理论知识 （10分）
回答问题正确10分
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疼痛管理的过程
疼痛评估上报流程
中度及以上的疼痛（评分≥3分），上报管床医生及护士长
（责任护士上报）
疼痛评分≤3
即轻度疼痛
疼痛评估
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目前工作
调研——培训第一次疼痛知识与态度调查分析.doc
临床护理人员态度消极,知识和技能缺乏
综合应用知识
培训前
案例A,病人的疼痛程度评估
2 (9.1% )
案例A,当前的处理措施
0
案例B,病人的疼痛程度评估 案例B,当前的处理措施
5 (22.73% )
• 骨科无痛病房组织架构
• 二、骨科无痛病房人员分工与职责
• 1.组建疼痛管理小组
评估
应用疼痛评估的方法对患者进行全面系统的评估。
• 2.管床医生职责 • 3.责任护士的条件与职责
执行医嘱
及时执行医生下达的医嘱，按时给予患者止痛药物。
疼痛护理检查考评表
•
附：骨科无痛病房责任护士工作职责
可在自己的职责范围内，采用一些非药物干预手段，为患者减轻
疼痛的评估方法亟待改进 护士和病人主诉不一致的几率占77 % , 55 %的护士低估了疼痛的强度, 13 %的护士过高的评估了疼痛的强度
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疼痛管理的过程
参加院内外疼痛管理知识培训及参观 制定 “疼痛评估表”并在2011年6月份开始在临床 试运用， 制作宣教手册、宣传壁报，疼痛评分方法及图示 2012年，组建疼痛管理小组。
5 ( 22.73%)
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目前工作
调研——培训
临床护理人员态度消极,知识和技能缺乏
问题 老年人不能耐受阿片药等强镇痛剂 老年人用较少的止痛药就能达到止痛目的 相同剂量的芬太尼比吗啡镇痛作用强 病人按时要求用止痛药，他可能已成瘾 有药物滥用史的病人不应使用阿片药物止痛 突发疼痛的给药途径是静脉注射 异丙嗪是麻醉性止痛药的可靠增效剂 吗啡常见的副作用不是呼吸抑制
培训前 7（31.82%） 4（18.18%） 9（40.90%） 9（40.90%） 14（63.6%） 6（27.27%） 16（72.73%） 5（22.73%）
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目前工作
调研——培训
医务人员的药物镇痛知识需加强，尤其是： 1. 吗啡的效果、副作用、成瘾性研究 2. 镇静剂与止痛药的区别，相互影响 3. 非药物疗法（冷热疗法、分散注意力等）的使
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国内研究
• 干预措施 多模式 个体化镇痛， 按时给药
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三阶梯止痛方案
轻度
疼痛
疼痛消失
重度
强阿片类药物
±非阿片类镇痛药±辅助药物
中度
弱阿片类药物
±非阿片类镇痛药±辅助药物
非阿片类镇痛药±辅助药物
医嘱； 向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识； 对计划出院的病人,探讨控制病人症状的必要性。
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国外研究
以护士为基础、以麻醉 医师为督导的急性疼痛 服务体系(NBAS- APS)能 充分发挥护士的作用,被 认为是目前最佳的术后 疼痛管理模式。(Rawal)
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WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
Leabharlann Baidu
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国内研究
• 效果评价
核心：病人的疼痛控制情况: 普遍遵循“三三三原则”：病人疼痛评分≤3分；
24 h疼痛频率≤3次；24 h内需要解救药物≤3次。 病人的睡眠状况及疼痛缓解的满意度
检查标准
• 3.疼痛评估的频次
• 4.医护的有效沟通
• 附：骨科疼痛患者护理评估流程
•
疼痛评估记录表
健康指导 协作
负责对患者、家属、护工、工勤人员进行相关疼痛知识的宣教。1.入院2小时完成评估3分
必须与各方面医务人员沟通交流协作，促进疼痛评管估（理1措0分施）的有效2.按要求完成复评4分
实行。
3.评估准确3分
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国内研究
疼痛控制小组(张静) 以护士为主导（张春玲） 临床路径（韩春燕） 无痛病房（黄天雯等）
评估-干预-效果评价
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国内研究
• 疼痛评估 疼痛评估的内容：
日期、时间、部位、疼痛评分、持续时 间、睡眠影响情况、处理措施、副反应和 护士签名等。 疼痛评估的方法：
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疼痛管理的标准
承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利； 对所有病人确认有无疼痛,如有疼痛应评估疼痛的性质和程度； 用简单方法定期再评估和追踪疼痛,并记录评估结果； 判定医护人员评估、控制疼痛的能力,保持熟练程度,对新参加
工作人员应定向培训,传授评估、控制疼痛方面的知识； 医院内必须建立措施和手续,以利于执行有效止痛药的处方或
病人自评、他评、自评与他评相结合。
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国内研究
• 疼痛评估 评估工具与标准
视觉模拟评分法(VAS) 数字分级法（NRS） Wong-Baker面部表情量表法
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国内研究
• 疼痛评估 评估工具与标准