顽固性高血压
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因为降压药物使用不当而发生的顽固性高血 压患者，大多数可以通过调整药物治疗方案而成 功控制高血压，其中最重要的调整就是加用利尿 剂或提高利尿剂的剂量。
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3 最佳化的使用降压药物
Moser等指出，60%以上的顽固性高血压 患者可以通过正确使用利尿剂最终控制血压。 因此，使用多种降压药物而血压未能控制的患 者，只要尚未使用利尿剂就不能诊断为顽固性 高血压，应该首先加用利尿剂。
2.2.6肥胖 可以影响血压的正确测量、直接增高 血压、减弱降压药物疗效，导致降压困难。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.3排除和治疗继发性高血压
除病史和体检发现外，患者既往对某些降压 药物的反应有可能提示继发性高血压。例如：
小剂量利尿剂治疗后出现明显低血钾患者，应 考虑继发性醛固酮增多症；
使用β受体阻滞剂后血压反常升高者，须警惕 铬细胞瘤；
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3最佳化的使用降压药物
肾功能正常的患者首先噻嗪类利尿剂，如氢氯 噻嗪12.5-25mg/d。剂量增加到25-50mg/d降压 可增强。
肾功能异常（肾小球滤过率<30-50ml/min或血 清肌酐>1.5mg/dl）的患者应使用襻利尿剂。短 效襻利尿剂如呋塞米或布美他尼必须每日2-3次。 如一次给药，其 间歇性的促尿钠排泄作用会通 过激活 RAS，致钠潴留，使血压不能 很好控制。 长效的托拉塞米（2.5-10mg/d）可一次给药。
导致顽固性高血压原因很多，可以按照以下 思路逐步寻找或排除 2.1 排除假性顽固性高血压 2.1.1白大衣高血压或白大衣效应
通过多次家庭自测血压或24小时动态血压监测 可明确诊断。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.1.2排除假性高血压 ➢ 老年患者血压很高而无靶器官损害的证据 ➢ 肱动脉压明显高于下肢动脉压力 ➢ 肱动脉已被血压计袖带压瘪而桡动脉搏动仍然
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3最佳化的使用降压药物
3.4.4 已经使用利尿剂、ACEI和CCB的患者可加用 第四种降压药物。近年来，不少专家推荐加用小剂 量螺内酯（12.5-50mg/d）有助于控制顽固性高血 压，不论患者是否伴有原发性醛固酮增多症。
过去认为醛固酮促进钠潴留引起血容量过多。 新的研究提示醛固酮可能主要通过直接血管收 缩，改变血管顺应性引起高血压。因此，醛固酮拮 抗剂有望成为治疗顽固性高血压有效药物。
可以触及 应考虑假性高血压可能。 用血管内测压可以明确。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.1.3血压测量方法不当 如血压计袖带短小可以导致上臂较粗患者的
血压测值高于实际血压。 又如患者到达诊所后未休息则测量血压，或
在吸烟后15-30分钟内测量血压可导致血压测 值明显增高。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.2寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因
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3最佳化的使用降压药物
3.2正确使用利尿剂 顽固性高血压绝大多数血浆容量过多，经
强化利尿剂治疗后，血浆容量明显减少，血压 得以控制。
减少过多的血浆容量往往需要大剂量利尿 剂（氢氯噻嗪 50mg/d，美托拉宗 2.5-5mg/d， 呋塞米 40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d），即 使肾功能正常患者也需要使用襻利尿剂。
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3最佳化的使用降压药物
3.4.2 ACEI+CCB是目前广泛使用的降压药物组合， 有很多优点。但在顽固性高血压时必须考虑加 用利尿剂和β受体阻滞剂。
3.4.3 钙拮抗剂、利尿剂和直接血管扩张剂都会 刺激儿茶酚胺分泌。因此许多顽固性高血压患 者需要联合使用β受体阻滞剂，并逐步增加剂 量直至血压达标。
顽固性高血压
1定 义
采用生活方式改良和适当剂量的至 少三种降压药物（包括一种利尿剂）而 仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标 水平，称难治性高血压。
2
降压药物使用多长时间后 才能认为治疗失败？
我国指南规定为持续3个月以上。 欧美指南则Hale Waihona Puke Baidu特别说明。 何为适当剂量：
缺乏统一标准，很难一刀切。
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2 寻找原因给予相应治疗
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3最佳化的使用降压药物
3.4调整降压药物的组合 3.4.1除增加利尿剂外，还需考虑其它降压药物
的优化组合。
联合使用不同作用机制的药物，可增强降压 效果，或避免一种药物引起的血压代偿性增高。
例如，加用β受体阻滞剂或ACEI、ARB可拮抗 单独使用利尿剂对RAS的刺激。比较合理的组 合包括利尿剂+ β受体阻滞剂+ACEI或ARB，或 ACEI+CCB
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3 最佳化的使用降压药物
应该对患者所服用的每一种降压药物进行 个性化的仔细评价 § 是否针对该患者的病理生理异常 § 剂量是否适当 § 组合是否合理 § 是否需要调整或从头开始治疗。
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3 最佳化的使用降压药物
特别要注意以下几点： 3.1使用利尿剂
利尿剂是循证医学证据最充分的降压药物之 一，但临床实际使用并不特别广泛，国内使用尤 其不足。
多种降压药物不能控制血压时，必须排除肾动 脉狭窄。
慢性肾病是继发性高血压最常见原因，通过 尿液分析和肾功能检查一般可以明确诊断。
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2 寻找原因给予相应治疗
值得指出的是继发性高血压并不像过去认 为的那样少见，许多老年高血压患者伴有肾动 脉狭窄。在三级医院高血压科的顽固性高血压 中继发性高血压约占5%-11%。一项研究甚至指 出，20%的顽固性高血压有原发性醛固酮增多症 的证据。
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3 最佳化的使用降压药物
3.3增加降压药物的剂量和给药次数 在治疗顽固性高血压患者时可逐步上调每一
个降压药物的剂量直到血压控制、或用至最大推 荐剂量。
顽固性高血压患者通常已经接受降压药物的 联合治疗。在这种情况下除上调药物剂量外，还 可能需要增加给药次数，某些并非真正长效药物 应该从一天一次改为每日二次服用。
2.2.1患者依从性差（未按照医嘱服药或根本未 服药）
2.2.2未注意生活方式改良（如体重增加、高盐 饮食、吸烟或大量饮酒）
2.2.3服用有可能升高血压的药物（如甘草、非 甾体抗炎药或糖皮质激素）
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2 寻找原因给予相应治疗
2.2.4容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分或进 展性肾功能不全）
2.2.5阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者由于长期 夜间缺氧、睡眠不足以及对化学感受器的刺激， 常常导致血压居高不下。
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3 最佳化的使用降压药物
Moser等指出，60%以上的顽固性高血压 患者可以通过正确使用利尿剂最终控制血压。 因此，使用多种降压药物而血压未能控制的患 者，只要尚未使用利尿剂就不能诊断为顽固性 高血压，应该首先加用利尿剂。
2.2.6肥胖 可以影响血压的正确测量、直接增高 血压、减弱降压药物疗效，导致降压困难。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.3排除和治疗继发性高血压
除病史和体检发现外，患者既往对某些降压 药物的反应有可能提示继发性高血压。例如：
小剂量利尿剂治疗后出现明显低血钾患者，应 考虑继发性醛固酮增多症；
使用β受体阻滞剂后血压反常升高者，须警惕 铬细胞瘤；
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3最佳化的使用降压药物
肾功能正常的患者首先噻嗪类利尿剂，如氢氯 噻嗪12.5-25mg/d。剂量增加到25-50mg/d降压 可增强。
肾功能异常（肾小球滤过率<30-50ml/min或血 清肌酐>1.5mg/dl）的患者应使用襻利尿剂。短 效襻利尿剂如呋塞米或布美他尼必须每日2-3次。 如一次给药，其 间歇性的促尿钠排泄作用会通 过激活 RAS，致钠潴留，使血压不能 很好控制。 长效的托拉塞米（2.5-10mg/d）可一次给药。
导致顽固性高血压原因很多，可以按照以下 思路逐步寻找或排除 2.1 排除假性顽固性高血压 2.1.1白大衣高血压或白大衣效应
通过多次家庭自测血压或24小时动态血压监测 可明确诊断。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.1.2排除假性高血压 ➢ 老年患者血压很高而无靶器官损害的证据 ➢ 肱动脉压明显高于下肢动脉压力 ➢ 肱动脉已被血压计袖带压瘪而桡动脉搏动仍然
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3最佳化的使用降压药物
3.4.4 已经使用利尿剂、ACEI和CCB的患者可加用 第四种降压药物。近年来，不少专家推荐加用小剂 量螺内酯（12.5-50mg/d）有助于控制顽固性高血 压，不论患者是否伴有原发性醛固酮增多症。
过去认为醛固酮促进钠潴留引起血容量过多。 新的研究提示醛固酮可能主要通过直接血管收 缩，改变血管顺应性引起高血压。因此，醛固酮拮 抗剂有望成为治疗顽固性高血压有效药物。
可以触及 应考虑假性高血压可能。 用血管内测压可以明确。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.1.3血压测量方法不当 如血压计袖带短小可以导致上臂较粗患者的
血压测值高于实际血压。 又如患者到达诊所后未休息则测量血压，或
在吸烟后15-30分钟内测量血压可导致血压测 值明显增高。
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2 寻找原因给予相应治疗
2.2寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因
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3最佳化的使用降压药物
3.2正确使用利尿剂 顽固性高血压绝大多数血浆容量过多，经
强化利尿剂治疗后，血浆容量明显减少，血压 得以控制。
减少过多的血浆容量往往需要大剂量利尿 剂（氢氯噻嗪 50mg/d，美托拉宗 2.5-5mg/d， 呋塞米 40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d），即 使肾功能正常患者也需要使用襻利尿剂。
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3最佳化的使用降压药物
3.4.2 ACEI+CCB是目前广泛使用的降压药物组合， 有很多优点。但在顽固性高血压时必须考虑加 用利尿剂和β受体阻滞剂。
3.4.3 钙拮抗剂、利尿剂和直接血管扩张剂都会 刺激儿茶酚胺分泌。因此许多顽固性高血压患 者需要联合使用β受体阻滞剂，并逐步增加剂 量直至血压达标。
顽固性高血压
1定 义
采用生活方式改良和适当剂量的至 少三种降压药物（包括一种利尿剂）而 仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标 水平，称难治性高血压。
2
降压药物使用多长时间后 才能认为治疗失败？
我国指南规定为持续3个月以上。 欧美指南则Hale Waihona Puke Baidu特别说明。 何为适当剂量：
缺乏统一标准，很难一刀切。
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2 寻找原因给予相应治疗
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3最佳化的使用降压药物
3.4调整降压药物的组合 3.4.1除增加利尿剂外，还需考虑其它降压药物
的优化组合。
联合使用不同作用机制的药物，可增强降压 效果，或避免一种药物引起的血压代偿性增高。
例如，加用β受体阻滞剂或ACEI、ARB可拮抗 单独使用利尿剂对RAS的刺激。比较合理的组 合包括利尿剂+ β受体阻滞剂+ACEI或ARB，或 ACEI+CCB
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3 最佳化的使用降压药物
应该对患者所服用的每一种降压药物进行 个性化的仔细评价 § 是否针对该患者的病理生理异常 § 剂量是否适当 § 组合是否合理 § 是否需要调整或从头开始治疗。
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3 最佳化的使用降压药物
特别要注意以下几点： 3.1使用利尿剂
利尿剂是循证医学证据最充分的降压药物之 一，但临床实际使用并不特别广泛，国内使用尤 其不足。
多种降压药物不能控制血压时，必须排除肾动 脉狭窄。
慢性肾病是继发性高血压最常见原因，通过 尿液分析和肾功能检查一般可以明确诊断。
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2 寻找原因给予相应治疗
值得指出的是继发性高血压并不像过去认 为的那样少见，许多老年高血压患者伴有肾动 脉狭窄。在三级医院高血压科的顽固性高血压 中继发性高血压约占5%-11%。一项研究甚至指 出，20%的顽固性高血压有原发性醛固酮增多症 的证据。
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3 最佳化的使用降压药物
3.3增加降压药物的剂量和给药次数 在治疗顽固性高血压患者时可逐步上调每一
个降压药物的剂量直到血压控制、或用至最大推 荐剂量。
顽固性高血压患者通常已经接受降压药物的 联合治疗。在这种情况下除上调药物剂量外，还 可能需要增加给药次数，某些并非真正长效药物 应该从一天一次改为每日二次服用。
2.2.1患者依从性差（未按照医嘱服药或根本未 服药）
2.2.2未注意生活方式改良（如体重增加、高盐 饮食、吸烟或大量饮酒）
2.2.3服用有可能升高血压的药物（如甘草、非 甾体抗炎药或糖皮质激素）
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2 寻找原因给予相应治疗
2.2.4容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分或进 展性肾功能不全）
2.2.5阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者由于长期 夜间缺氧、睡眠不足以及对化学感受器的刺激， 常常导致血压居高不下。