腹痛的鉴别与病案分析
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一.病史：
1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、
结石、破裂） 部位：反映病变部位/转移性痛 性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）
程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外
放射：胆囊--右肩胛下， 胰腺--腰背，十二指肠--T11-12 肾--下腹部，附件--会阴部
二.体格检查（1）
一般情况：年龄、性别、表情、体位、
肤色及T、P、R等
腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤
情况、肌紧张（高龄、肥胖、
孕妇，用镇痛剂后），压痛、
反跳痛，包块，肝、脾、肾
•
肺肝界，移动浊音，叩击痛
•
肠鸣，血管杂音
体格检查（2）
直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 视诊：瘘管 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛
• 邻近脏器疾病：食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性
• 全身性疾病：代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病
左上腹痛
• 腹部脏器疾病： • 胰腺、 • 脾脏、 • 结肠疾病
• 邻近脏器疾病：左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎
• 全身性疾病：带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病,传染病
手术） 5.确定进一步检查的内容 6.确定诊断/观察、随访
各分区腹痛的常见疾病
右上腹
• 腹部脏器疾病： • 胆道、 • 肝脏、 • 胰腺、 • 肠道
• 邻近脏器疾病和全 身性疾病：
• 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等
急性腹痛诊断流程
腹痛 生命体征 全身状况
病史/体征
腹腔疾病 腹腔外疾病
三.辅助检查（1）
常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫
辅助检查（有针对性检查）
生化试验： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等
心电图：动态观察
辅助检查（有针对性检查）
放射线检查：选择性进wk.baidu.com胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP
†脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑 肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行
二.躯体性疼痛
• 分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 • 疼痛剧烈 • A、B神经纤维传导 • 定位清楚 • 体征明确 • 多为急腹症，需手术治疗
三.牵扯性疼痛
来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛
腹痛的鉴别与病案分析
前言 *腹痛是消化系统疾病最主要症状 *腹痛的双重意义-积极的与消极的
1
1个思考病例
• 男 34岁 右上腹及右肩痛3个月
• 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹 隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。 近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩 周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸， 来院检查。
四.内脏--内脏反射
各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束 进入中枢--如阑尾炎的胃痛
腹痛的病因
来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕
来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病
腹痛鉴别的一般程序
腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查
腹痛鉴别的一般性思路
• 局部脏器 • 邻近脏器 • 远隔/全身性疾病
讨论题
为什么说腹痛有双重意义？ 从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临
• 男性：
膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎
左下腹痛
• 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 • 科罗恩病 • 血吸虫病 • 肠易激综合征 • 直、乙结肠癌 • 放射性直肠炎 • 盆腔炎 • 极少数球部溃疡病
脐周疼痛
• 小肠结核 • 科罗恩病 • 肠道寄生虫 • 缺血性小肠炎 • 铅/铊中毒
右下腹痛
• 腹部脏器疾病： • 腹部外疾病：
阑尾炎、憩室炎、 绞窄性、腹外疝 小肠穿孔、阿米巴
痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 • 全身性疾病：
科罗恩病、结核、 铅中毒、风湿病、
肿瘤
Behcet病等
耻骨上区腹痛
• 女性：宫外孕破裂、
子宫内膜炎、
子宫肿瘤、
子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤
蒂扭转、盆腔 炎/结核等
全腹或不定部位腹痛
• 全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空 腔性脏器穿孔
• 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：
重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等
小结
腹痛的双重意义：消极/积极 腹痛的三种类型及神经传导通路：
内脏性 / 躯体性 / 牵涉性
参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味
（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）
皮肤表现 神经系统
慢性腹痛诊断流程
腹痛
绞痛
持续性
腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石
中上腹痛
• 腹部脏器疾病： • 胃、 • 十二指肠、 • 胰腺、 • 胆道、 • 阑尾炎
缓解方式：高酸性疾病--抗酸药 痉挛性--解痉剂，感染性--抗感染
2.伴发症状
恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻、 伴全身不适--感染、中毒
排便：无排便、排气--肠梗阻； 多日无排便--便秘； 里急后重 、脓血便--结肠炎症； 血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意-- 盆腔刺激
发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足
• 体检发现黄疸和肝大
• 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。
思考问题
1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道 的几种病
2 为什么有严重的右肩痛？ 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？
腹痛的神经传导通路
腹痛的传导通路
*脊神经元中的A 、B纤维——有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉
超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包 块，腹腔血管
内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）
诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结
诊断过程
1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外 2.确定病变来自哪个器官 3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血
穿孔 4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、
1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、
结石、破裂） 部位：反映病变部位/转移性痛 性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）
程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外
放射：胆囊--右肩胛下， 胰腺--腰背，十二指肠--T11-12 肾--下腹部，附件--会阴部
二.体格检查（1）
一般情况：年龄、性别、表情、体位、
肤色及T、P、R等
腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤
情况、肌紧张（高龄、肥胖、
孕妇，用镇痛剂后），压痛、
反跳痛，包块，肝、脾、肾
•
肺肝界，移动浊音，叩击痛
•
肠鸣，血管杂音
体格检查（2）
直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 视诊：瘘管 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛
• 邻近脏器疾病：食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性
• 全身性疾病：代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病
左上腹痛
• 腹部脏器疾病： • 胰腺、 • 脾脏、 • 结肠疾病
• 邻近脏器疾病：左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎
• 全身性疾病：带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病,传染病
手术） 5.确定进一步检查的内容 6.确定诊断/观察、随访
各分区腹痛的常见疾病
右上腹
• 腹部脏器疾病： • 胆道、 • 肝脏、 • 胰腺、 • 肠道
• 邻近脏器疾病和全 身性疾病：
• 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等
急性腹痛诊断流程
腹痛 生命体征 全身状况
病史/体征
腹腔疾病 腹腔外疾病
三.辅助检查（1）
常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫
辅助检查（有针对性检查）
生化试验： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等
心电图：动态观察
辅助检查（有针对性检查）
放射线检查：选择性进wk.baidu.com胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP
†脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑 肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行
二.躯体性疼痛
• 分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 • 疼痛剧烈 • A、B神经纤维传导 • 定位清楚 • 体征明确 • 多为急腹症，需手术治疗
三.牵扯性疼痛
来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛
腹痛的鉴别与病案分析
前言 *腹痛是消化系统疾病最主要症状 *腹痛的双重意义-积极的与消极的
1
1个思考病例
• 男 34岁 右上腹及右肩痛3个月
• 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹 隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。 近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩 周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸， 来院检查。
四.内脏--内脏反射
各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束 进入中枢--如阑尾炎的胃痛
腹痛的病因
来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕
来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病
腹痛鉴别的一般程序
腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查
腹痛鉴别的一般性思路
• 局部脏器 • 邻近脏器 • 远隔/全身性疾病
讨论题
为什么说腹痛有双重意义？ 从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临
• 男性：
膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎
左下腹痛
• 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 • 科罗恩病 • 血吸虫病 • 肠易激综合征 • 直、乙结肠癌 • 放射性直肠炎 • 盆腔炎 • 极少数球部溃疡病
脐周疼痛
• 小肠结核 • 科罗恩病 • 肠道寄生虫 • 缺血性小肠炎 • 铅/铊中毒
右下腹痛
• 腹部脏器疾病： • 腹部外疾病：
阑尾炎、憩室炎、 绞窄性、腹外疝 小肠穿孔、阿米巴
痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 • 全身性疾病：
科罗恩病、结核、 铅中毒、风湿病、
肿瘤
Behcet病等
耻骨上区腹痛
• 女性：宫外孕破裂、
子宫内膜炎、
子宫肿瘤、
子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤
蒂扭转、盆腔 炎/结核等
全腹或不定部位腹痛
• 全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空 腔性脏器穿孔
• 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：
重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等
小结
腹痛的双重意义：消极/积极 腹痛的三种类型及神经传导通路：
内脏性 / 躯体性 / 牵涉性
参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味
（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）
皮肤表现 神经系统
慢性腹痛诊断流程
腹痛
绞痛
持续性
腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石
中上腹痛
• 腹部脏器疾病： • 胃、 • 十二指肠、 • 胰腺、 • 胆道、 • 阑尾炎
缓解方式：高酸性疾病--抗酸药 痉挛性--解痉剂，感染性--抗感染
2.伴发症状
恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻、 伴全身不适--感染、中毒
排便：无排便、排气--肠梗阻； 多日无排便--便秘； 里急后重 、脓血便--结肠炎症； 血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意-- 盆腔刺激
发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足
• 体检发现黄疸和肝大
• 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。
思考问题
1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道 的几种病
2 为什么有严重的右肩痛？ 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？
腹痛的神经传导通路
腹痛的传导通路
*脊神经元中的A 、B纤维——有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉
超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包 块，腹腔血管
内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）
诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结
诊断过程
1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外 2.确定病变来自哪个器官 3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血
穿孔 4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、