2015年美国糖尿病心血管疾病和风险因素治疗

2015年美国糖尿病协会关于糖尿病患者心血管疾病和风险因素治疗
梁峰沈珠军方全胡大一
心血管疾病（CVD）是糖尿病患者临床发病和死亡的主要原因，占糖尿病直接或间接负担的最大份额。

与2-糖尿病共存的疾病（如，高血压和血脂异常）则为明确的CVD危险因素，而且糖尿病本身则为独立的风险。

大量研究显示，糖尿病人群在预防或延缓CVD进展方面，控制患者心血管危险因素获得明显效果。

当多重危险因素整体控制后观察到巨大的益处。

证据显示，过去的十年中美国糖尿病成人患者冠心病（CHD）的患病风险明显改善。

美国糖尿病协会（ADA ）临床推荐的证据级别分类：
A.明确的证据来源于良好实施并可推广的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：
良好实施的多中心试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。

令人信服的非实验性证据，即，由牛津大学循证医学中心制定的“全或无”规则。

支持性证据来源于良好实施的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：一个或一个以上医疗机构良好实施的试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。

B.支持性证据来源于良好实施的队列研究：良好实施的前瞻性队列研究或注册研究获得的
证据，良好实施的队列研究的荟萃分析获得的证据。

支持性证据来源于良好实施的病例对照研究。

C.支持性证据来源于对照不良或非对照研究：证据来源于随机临床研究，有一个或一个以
上主要的方法缺陷，或三个或三个以上次要的方法缺陷，以致于使结果无效；证据来源于观察性研究，具有高度偏差的可能性（如病例系列研究，与历史对照比较）；证据来源于病例系列研究或病例报告。

矛盾性证据中支持推荐的证据偏重。

E. 专家共识或临床经验
一、高血压/血压控制
筛选和诊断：每次常规就诊应该测量血压，发现血压升高的患者应该进行非同日进一步测量证实（B）。

降压目标：糖尿病和高血压患者应该降压治疗使收缩压（SBP）达到<140 mmHg目标值（A）。

如果不导致过度治疗负担就能达到更低目标值，则对某些患者如较年轻患者，更低的SBP目标值可能是合适的，如<130 mmHg（C）。

糖尿病患者应该降压治疗使舒张压（DBP）达到<90 mmHg（A）。

如果不导致过度治疗负担就能达到更低目标值，则对某些患者如较年轻患者，更低的DBP目标值可能是合适的，如<80 mmHg（B）。

降压治疗：血压>120/80mmHg的患者，应该建议生活方式改变以降低血压（B）。

经进一步证实诊室血压高于140/90 mmHg的患者，除生活方式治疗外，应该立即启动并随后逐渐增加药物治疗以获得血压目标值（A）。

高血压的生活方式治疗包括超重或肥胖者减轻体重，包含降低钠盐摄入以及增加钾盐摄入的DASH膳食模式，适度饮酒，以及增加体力活动（B）。

糖尿病和高血压患者的药物治疗应该包括一种降压方案，其中包含一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或一种血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B）；如果其中一种不能耐受则用另一种替代（C）。

通常需要多种药物治疗以获得血压目标值（包括一种最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）（B）。

如果使用ACEI、ARB、或利尿剂，应该监查血清肌酐/肾小球滤过率估测值以及血清钾水平（E）。

糖尿病合并高血压的怀孕女性患者，建议血压的目标值为110–129/65–79 mmHg，以便于优化母亲长期健康以及最大限度地减少胎儿生长受损，怀孕期间ACEI和ARB禁忌（E）。

高血压是糖尿病的常见伴发病，累计大部分患者，发病率取决于糖尿病的类型、年龄、肥胖、和种族。

其是CVD和微血管并发症的主要危险因素。

1型糖尿病患者，高血压常常是潜在肾病的结果，而2型糖尿病患者则其常与其他心脏代谢危险因素并存。

（一）、筛选和诊断
血压应该由经过培训的人测量，并遵循普通人群确立的准则：坐位测量，双脚踏地而前臂置于心脏水平，休息5分钟。

袖带尺寸应该适合于上臂的周长。

测量值升高应该非同日测量证实。

家庭自测血压监查和24小时动态血压监查，可能对白大衣高血压、隐匿性高血压、或诊室和真正高血压的其他差异提供证据。

无糖尿病个体的研究发现，家庭自测血压较诊室血压与CVD的风险有更好的相关性。

但是糖尿病患者高血压治疗获益的大多证据是基于诊室血压。

（二）治疗目标
流行病学分析显示血压>115/75 mmHg与糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率的增高有关，以及SBP >120 mmHg可预测长期终末期肾病。

随机临床试验显示糖尿病患者降压至<140 mmHg 的SBP和<90 mmHg DBP的益处（减少CHD事件、卒中、和糖尿病肾病）。

较低SBP或DBP目标值获益的预设临床试验证据有限。

一项2型糖尿病成人患者随机试验的荟萃分析发现，与标准血压目标（SBP 140–160 mmHg和DBP 85–100 mmHg的上限值）相比强化血压目标（SBP 130 mmHg和DBP 80 mmHg的上限值）并未显著降低死亡和非致命性心肌梗死的发生率。

强化目标治疗出现统计学显著差异的卒中风险相对降低35%，但绝对风险仅降低1%，强化目标治疗导致不良事件的风险增加，如低血压和晕厥。

鉴于较低血压目标出现较好的长期临床预后的流行病学关系，两项里程碑意义的试验ACCORD和ADV ANCE-BP，在过去的十年间评价2型糖尿病患者更严格血压控制的益处。

ACCORD试验检验CVD高危的2型糖尿病患者，是否<120 mmHg的较低SBP较SBP 水平130–140 mmHg提供更强的心血管保护。

研究发现，与标准治疗（2.1种药物获得评价血压值143/70 mmHg）相比强化血压控制治疗（目标血压<120 mmHg，3.4种药物获得评价血压值119/64 mmHg）并无主要终点益处（非致命性心肌梗死、非致命性卒中、和心血管性死亡）。

ACCORD研究结果，既使投入额外的成本和精力，积极的降压治疗无益。

ADV ANCE研究，积极降压干预组（培哚普利和吲达帕胺的单片固定剂量复合剂）显示明显降低主要复合终点的风险（主要大血管或微血管事件），以及显著降低全因死亡和心血管死亡的风险。

入组个体的基线血压为145/81 mmHg。

与安慰剂组相比，用培哚普利和吲达帕胺的单片固定剂量复合剂治疗患者SBP平均降低5.6 mmHg而DBP降低2.2 mmHg。

治疗组最终的血压为136/73 mmHg，并非完全像ACCORD强化或严格血压控制。

ADV ANCE-BP 试验6年随访结果，干预组全因死亡和心血管死亡风险降低的差异减弱，但仍然差异显著。

这些研究突出显示了轻松获得更低血压水平患者（如，观察性流行病学研究中的患者）和需要强化药物治疗才能获得这些目标患者（如，临床试验中的患者）的重要临床差异。

（三）收缩压
大量明确的证据SBP>140 mmHg有害，提示临床医生对所有患者通过渐进方式立即启动和增强降压治疗，以获得和维持SBP<140 mmHg水平。

寿命长的患者长期强化血压控制可能对肾脏有益。

另外，担心卒中风险的患者，作为共同决策的一部分，可以适当降低SBP 目标如<130 mmHg。

如果不增加药物种类以及无治疗的副作用就可达到较低的血压，则更是应该降至此种较低的目标。

（四）舒张压
同样，来自随机临床试验更明确的证据支持DBP目标<90 mmHg。

过去推荐更低DBP 目标（<80 mmHg）主要基于HOT试验的事后分析结果。

对寿命长、慢性肾脏病和尿白蛋白排泄率增高的患者此种较低的目标水平可能仍然合适。

2015年ADA的修订反映了存在更高质量的证据支持DBP<90 mmHg的目标，尽管更低的目标可能对某些特定患者合适。

修订的目标与美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（JNC 8）推荐一致，对18岁以上的糖尿病患者，DBP界限值<90 mmHg以及SBP界限值<140 mmHg。

（五）治疗策略
1、生活方式改变
糖尿病患者血压升高或高血压的治疗，虽然没有饮食和运动的良好对照研究，但DASH 研究评价了无糖尿病患者健康饮食方式的作用，以及显示与药物单纯治疗具有相似的降压效果。

生活方式治疗包括：限制钠盐摄入（<2,300 mg/日），降低超重，增加水果、蔬菜（8–10份/日）、和低脂乳制品（2–3份/日）的消费，避免饮酒过量（男性每日不超过2杯，女性不超过1杯），以及提高活动水平。

对糖尿病合并高血压患者，以个体患者为基础，应该考虑设定钠盐摄入目标<1500 mg/日。

这些生活方式策略（非药物治疗）可能对血糖和血脂控制也产生积极的影响，既使轻微血压升高的患者应该鼓励进行生活方式改变。

生活方式治疗对心血管事件的效果未得到确立。

糖尿病合并轻度血压升高（SBP>120mmHg或DBP>80 mmHg）的患者，非药物治疗是合理的。

如果确认SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，应该启动药物治疗联合非药物治疗。

为了能长期坚持，生活方式治疗应适应患者的需要以及作为糖尿病治疗的一部分进行讨论。

2、药物干预
基于多种降压药物的降压策略显示有效降低心血管事件，包括ACEI、ARB、β-受体阻滞、利尿剂、钙通道阻滞剂。

多种研究提示ACEI降低心血管事件可能优于二氢吡啶类钙通道阻滞剂；但是多数研究同样显示，对一般高血压人群的最初降压治疗ACEI并无特殊优势，但初始用低剂量噻嗪类利尿药显示对心血管预后的优势。

对糖尿病患者，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂用于初始或早期降压治疗具有独特的优势。

CVD高危患者的临床试验中ACEI可降低心血管疾病预后事件，其中包括糖尿病患者巨大亚组。

充血性心力衰竭(CHF)的患者，ARB显示降低主要CVD预后事件，其中包括糖尿病亚组患者。

具有显著糖尿病肾病的2型糖尿病患者，对减少心力衰竭发生方面ARB优于钙通道阻滞剂。

虽然RAS抑制剂对糖尿病CVD预后明确优势的证据存在争议，但糖尿病相关的CVD高危风险、以及CVD高发但未确诊的人群，可能仍然支持其用于糖尿病患者的一线降压治疗。

ADVANCE试验的血压亚组研究显示，常规固定复合剂的ACEI培哚普利和利尿剂吲达帕胺显著降低微血管和大血管复合预后事件，以及心血管性死亡和总死亡率。

预后的改善同样可能归因于培哚普利吲达帕胺组获得较低的血压。

另外的试验显示，接受贝那普利和氨氯地平与贝那普利和氢氯噻嗪患者降低发病率和死亡率。

糖尿病合并白蛋白尿或肾功能不全患者，RAS抑制剂突出益处对这些药物的使用提供额外理论依据。

如果需要获得血压目标，可加用氨氯地平、氢氯噻嗪、或氯噻酮。

如果肾小球滤过率估测值（eGFR）<30 mL/min/m2，应该使用袢利尿剂，而非氢氯噻嗪或氯噻酮。

降压药物逐步加量和/或逐步增加种类应该及时，以克服临床惰性而达到血压目标值。

越来越多的证据提示，夜间睡眠时血压的增高和CVD事件的发生率存在关联。

448例糖尿病合并高血压患者的随机对照试验显示，如果睡眠时给予至少一种降压药物，平均5.4年随访则心血管事件和死亡率降低。

要考虑睡眠时给予一种或多种降压药物。

重要的是多数高血压患者需要多种药物治疗才可达到治疗目标。

应该常规识别和解决药物依从性的问题（如，价格和副作用）。

既使以最佳的剂量使用至少三种不同类型的降压药物，其中包括一种利尿剂，并且药物的依从性得以确认，血压仍然不能控制，则临床医生应该考虑检查评价继发性高血压。

3、妊娠与降压药物
妊娠合并糖尿病和慢性高血压，目标血压定为SBP110–129mmHg和DBP 65–79mmHg 是合理的，由于其有助于改善母亲长期健康。

较低的血压水平可能导致胎儿生长受损。

怀孕
期间，ACEI和ARB禁忌，由于其可能导致胎儿损伤。

妊娠期间认为有效和安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、哌唑嗪。

妊娠期间长期使用利尿剂导致母亲血浆容量受限，可能降低子宫胎盘的血流灌注。

二、血脂异常/调脂治疗
筛选：成人患者，首诊时、最初评估时、和（或）40岁和随后定期（如，每1-2年）筛选血脂谱是合理的（E）。

治疗推荐和目标：生活方式改变应该重点推荐降低饱和脂肪、反式脂肪酸、和胆固醇的摄入；增加ω-3脂肪酸、粘性纤维、和植物甾烷醇/甾醇摄入；减轻体重（如果适宜）；以及增加体力运动；以改善糖尿病患者的血脂状况（A）。

对甘油三酯升高（≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]）和（或）高密度脂蛋白胆固醇低（男性<40 mg/dL [1.0 mmol/L]，女性<50 mg/dL [1.3 mmol/L]）的患者，应强化生活方式治疗和优化血糖控制（C）。

空腹甘油三酯≥500 mg/dL（5.7 mmol/L）的患者，应检查评价继发原因并考虑药物治疗，以降低胰腺炎的风险（C）。

所有年龄糖尿病合并明显CVD的患者，应该生活方式治疗联合高强度他汀治疗（A）。

<40岁的糖尿病患者，合并其他CVD危险因素，考虑生活方式治疗的基础上使用中度或高强度的他汀治疗（C）。

40–75岁糖尿病患者，不合并其他CVD危险因素，考虑生活方式治疗的基础上联合中等强度的他汀治疗（A）。

40–75岁糖尿病患者，合并其他CVD危险因素，考虑生活方式治疗的基础上联合高等强度的他汀治疗（B）。

>75岁糖尿病患者，不合并其他CVD 危险因素，考虑生活方式治疗的基础上联合中等强度的他汀治疗（B）。

>75岁糖尿病患者，合并其他CVD危险因素，考虑生活方式治疗的基础上联合中度或高强度的他汀治疗（B）。

临床实践中，医务人员可能依据个体患者对药物的反应（如，副作用，耐受性、LDL胆固醇水平），需要调整他汀治疗的强度（E）。

胆固醇实验室检查可能有助于监查药物的依从性，但一旦患者治疗稳定可能就不需要了（E）。

联合调脂治疗（他汀/贝特类和他汀/烟酸）比单纯他汀治疗并不产生额外的心血管益处，一般不推荐（A）。

妊娠期他汀禁忌（B）。

（一）生化方式干预
生活方式干预，包括医学营养治疗（MNT）、增加体力活动、减轻体重、戒烟，可能使某些患者心血管风险因素降低，如降低LDL胆固醇。

根据每一患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗、血脂水平、和身体状况而使营养干预个体化。

推荐应该主要为降低饱和脂肪、胆固醇、和反式不饱和脂肪酸的摄入；增加ω-3脂肪酸和粘性纤维（如存在于燕麦，豆类，柑橘内）摄入。

血糖控制同样可能有利于调节血脂水平，尤其甘油三酯极高和血糖控制不佳的患者。

（二）他汀治疗
1、基于风险的最初他汀治疗
2型糖尿病患者血脂异常的发生率增加，导致其CVD风险增高。

多种临床试验显示，对冠心病（CHD）个体患者和CVD的一级预防，药物治疗（主要是他汀类药物）对CVD 预后的显著效果。

较大规模试验的糖尿病亚组分析和糖尿病患者的试验显示，对糖尿病患者CVD事件（包括或不包括CHD死亡）的一级和二级预防显著效果。

荟萃分析，包括14个他汀治疗随机试验的18000例糖尿病患者的资料（平均随访4.3年），显示LDL 胆固醇每1 mmol/L 的降低则全因死亡降低9%和血管死亡降低13%。

如非糖尿病患者那样，基线CVD 风险高危患者（CVD明确和/或LDL胆固醇水平非常高）CVD预后事件（CHD死亡和非致命性心肌梗死）绝对降低最大，但CVD中或高危的糖尿病患者他汀治疗的总体益处证据确凿。

他汀是降低LDL胆固醇和心脏保护的药物选择。

他汀和CVD预后的多数临床试验检验他汀具体剂量以及与安慰剂或其他他汀药物的比较，而非LDL胆固醇具体目标。

鉴于这一事实，2015 ADA标准治疗修定推荐依据风险评估确定何时启动和强化他汀（高强度与中度）治疗。

美国心脏病学院/美国心脏协会新的汇总人群方程，即“风险计算器”可能为有用的工具估测10年动脉粥样硬化性CVD（）。

由于糖尿病本身增加CVD 的风险，故对评估糖尿病的风险则该风险计算器使用有限。

专门糖尿病患者临床试验的证据支持下列推荐。

2、≥40 岁患者
≥40岁的所有糖尿病患者，以及如果临床适宜，除生活方式治疗外应该考虑中等强度他汀治疗。

高风险患者的临床试验显示，如急性冠脉综合征或既往心血管事件患者，高剂量他汀的更积极治疗可使以后临床事件显著降低。

因此，心血管风险增加（如，LDL胆固醇≥ 100 mg/dL [2.6 mmol/L]、高血压、吸烟、和超重/肥胖）或明确CVD的患者推荐高剂量他汀。

75岁以上糖尿病成人患者，关于他汀治疗的资料有限。

基于风险状况他汀治疗应个体化。

如果耐受良好，高剂量他汀可能仍然合适以及推荐用于具有明确CVD的老年患者。

但是，这种人群应该常规评价风险-获益情况，临床应该考虑老年患者独特人群的详细推荐进行下调剂量（如，高强度到中等强度的调整）。

3、<40岁和/或1型糖尿病患者
有关40岁以内2型糖尿病或1型糖尿病患者的临床试验证据极少。

在心脏保护研究（较低的年龄下线40岁）中，约600例1型糖尿病亚组患者，他汀获得与2型糖尿病患者相似比例的风险降低，尽管统计学差异不显著。

虽然证据资料不明确，但对1型和2型糖尿病患者均应考虑相似的他汀治疗方法，尤其合并心血管风险因素。

该方面更多的讨论参照“1型糖尿病和心血管疾病：美国心脏病协会和美国糖尿病协会的科学声明”
如果患者心血管风险增加（即，心血管风险因素如LDL胆固醇≥100 mg/dL）应考虑中等剂量的他汀治疗，以及如果合并明显的CVD应该高剂量的他汀治疗。

4、血脂水平的持续治疗和监查
糖尿病成人患者，首诊时、最初评估时、和（或）40岁和随后定期（如，每1-2年）血脂谱（总胆固醇、LDL胆固醇、HDL胆固醇、和甘油三酯）的筛选是合理的。

比如一旦患者使用他汀治疗，应该考虑以个体为基础检查LDL胆固醇以便监查药物依从性和效果。

如果患者依从良好，但LDL胆固醇水平不降，推荐进行临床判断以确定血脂检查的必要性和时机。

对个体患者临床观察到他汀降低LDL胆固醇反应差异巨大，但目前对其了解甚少。

他汀降低CVD事件与LDL胆固醇的降低的相关非常密切。

如果出现副作用，临床医生应该设法减量确定该种他汀可耐受的剂量或用另外一种他汀替代。

有证据显示甚至极低剂量非每日给予的他汀，显著降低LDL胆固醇。

当最大耐受剂量的他汀不能明显降低LDL胆固醇（较基线降低<30%），无强支持的证据显示应该联合治疗获得额外的LDL胆固醇降低。

虽然联合烟酸、非诺贝特、依折麦布、胆汁酸螯合剂较单纯他汀出现进一步的LDL胆固醇降低，但无充分的证据提示，该联合治疗可较单纯他汀治疗降低CVD风险更显著。

该指南制定时可能IMPROVE-IT结果未发表，现在认为他汀加用其他降胆固醇药物可更好预防动脉粥样硬化性心血管疾病。

（三）其他脂蛋白成分的治疗和靶目标
高甘油三酯血症应该通过饮食和生活方式改变进行解决。

严重的高甘油三酯血症（>1000 mg/dL）可能有必要立即药物治疗（纤维酸衍生物或鱼油），以降低急性胰腺炎发生的风险。

如果无严重高甘油三酯血症，针对HDL胆固醇或甘油三酯的治疗，缺乏他汀治疗的证据基础。

如果HDL胆固醇<40 mg/dL和LDL胆固醇100-129 mg/dL之间，可能使用贝特类药物或烟酸，尤其当患者不能耐受他汀时。

低水平的HDL胆固醇常与甘油三酯升高相关，是2型糖尿病患者最常见的血脂异常表现模式。

但是针对这些脂质成分的药物治疗证据较他汀治疗确实不太可靠。

在糖尿病患者专门
的大规模临床试验中，非诺贝特不能降低总体心血管预后事件。

（四）联合治疗
1、他汀和贝特酸类
联合治疗可能对治疗LDL胆固醇、HDL胆固醇、和甘油三酯有效，但是联合治疗导致转氨酶异常升高、肌炎、或横纹肌溶解症的风险增加。

较高剂量他汀和肾功能不全患者横纹肌溶解症更常见，以及他汀与非诺贝特合用较与吉非罗齐合用似乎风险较低。

ACCORD研究中，对CVD高危的2型糖尿病患者，与单纯辛伐他汀治疗相比非诺贝特与辛伐他汀联合使用并不降低致命性心血管事件、非致命性心肌梗死、或非致命性卒中的发生率。

预设的亚组分析显示，由于性别不同治疗效果存在差异，男性联合治疗可获益而女性可能有害，甘油三酯≥204 mg/dL (2.3 mmol/L)和HDL胆固醇≤34 mg/dL (0.9 mmol/L)的患者可能均获益。

2、他汀和烟酸类
低HDL/高甘油三酯代谢综合征的动脉粥样硬化血栓干预：AIM-HIGH试验，3,000例患者（三分之一合并糖尿病）为明确的CVD，合并低LDL胆固醇水平(<180 mg/dL [4.7 mmol/L])、低HDL胆固醇水平(男性<40 mg/dL [1.0 mmol/L] 和女性<50 mg/dL [1.3 mmol/L])、以及甘油三酯水平150–400 mg/dL (1.7–4.5 mmol/L)，随机分配于他汀联合烟酸缓释片治疗或安慰剂。

试验提早中止是由于对主要CVD预后（CHD死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中、因急性冠脉综合征而住院、症状驱动的冠脉或脑动脉血管重建联合终点首次事件）无效，以及联合治疗可能增加缺血性卒中。

因此不推荐与烟酸联合治疗，由于对主要CVD预后缺乏效果，以及可能增加缺血性卒中的风险和副作用。

（五）糖尿病和他汀的使用
他汀治疗糖尿病发生的风险增加，其可能限制用于有糖尿病患病风险的患者。

这些患者使用他汀时可能获益于糖尿病的筛选。

最初一项研究的分析显示，他汀类药物可导致糖尿病风险，但使用他汀心血管事件发生率降低的获益远远超出糖尿病发生的风险，纵然是患糖尿病最高风险的患者。

绝对风险增加小（5年的随访，服用安慰剂者 1.2%进展为糖尿病而服用瑞舒伐他汀者1.5%进展为糖尿病）。

13项他汀随机试验涉及91140患者的荟萃分析显示，新发糖尿病的风险比（OR）为1.09，所以平均用他汀治疗255例患者4年导致额外增加1例糖尿病，而同时这255例患者可预防5.4次血管事件。

支持他汀相对获益风险比良好进一步得到27项随机试验170000患者各自资料荟萃分析结果的证实。

该结果显示,血管疾病低风险患者，包括进行一级预防的患者，他汀的获益包括主要血管事件和血管性死亡降低，而无癌症发病率和其他原因死亡率的增加。

三、抗血小板药物
1型或2型糖尿病患者，其处于心血管病高风险状态（10年风险>10%），应考虑阿司匹林治疗（75–162 mg/日）作为主要一级预防策略；其包括男性>50岁或女性>60岁，合并至少一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常、白蛋白尿）（C）。

成人糖尿病患者，CVD风险低（10年CVD风险<5%，如男性<50岁或女性<60岁，不合并主要其他CVD风险因素），不应该推荐阿司匹林为CVD的预防治疗，由于出血的潜在不良作用可能抵消益处（C）。

不同年龄组的糖尿病患者，合并多项其他风险因素（如，10年CVD风险5–10%），需要进行临床判断（E）。

糖尿病合并既往CVD史的患者，应该使用阿司匹林（75–162 mg/日）作为二级预防策略（A）。

CVD患者对阿司匹林过敏时，应该使用氯吡格雷（75 mg/日）（B）。

急性冠脉综合征发作后双联抗血小板治疗持续至一年是合理的（B）。

（一）降低风险
对既往心肌梗死或卒中的高危患者，阿司匹林可有效降低心血管病发病率和死亡率（二级预防）。

在既往无心血管事件的患者，一级预防的净效益颇具争议，无论患者有无糖尿病。