【传染病学】败血症

脓毒血症（pyemia）
脓毒败血症（sepsis)
严重败血症（severe sepsis） ARDS
DIC
MODS
复数菌败血症
导管相关性菌血症（catheter-relatived bacteremia）
病原学
革兰氏阳性球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌 真菌 其他细菌
1.革兰氏阳性球菌
厌氧菌败血症
甲硝唑、替硝唑、头孢西丁、头孢替坦、 亚胺培南
注意兼顾需氧菌治疗
真菌性败血症
氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素 B、氟胞嘧啶、卡泊芬净
剂量与疗程
①剂量：抗菌剂量，按体重或体表面积计算， 治疗量范围高限 ②疗程：一般2周左右，若有原发或迁徙性 病灶者适当延长（用至体温正常、症状、体 征消失后5-10天），合并感染性心内膜炎46周
革兰氏阳性细菌败血症
①社区获得性：不产青霉素酶金黄色葡萄球菌或A 组溶血性链球菌——普通青霉素、苯唑青霉素、头 孢噻吩、头孢唑啉 B组溶血性链球菌——第一代头孢菌素或联合氨基 糖苷类 ②医院内感染：MRSA,MRSE——万古霉素或去甲 万古霉素，替考拉宁，或联合利福平； 肠球菌：氨苄西林+氨基糖苷类；万古霉素；氨苄 西林+链阳霉素
坏死性皮疹（铜绿假单胞菌败血症）
关节损害
大关节红肿、疼痛、活动受限，关节腔积 液或积脓
革兰氏阳性球菌或产碱杆菌性败血症。
肝脾肿大
多轻度肿大 并发中毒性肝炎或肝脓肿时明显肿大、伴
压痛、黄疸
原发病灶
毛囊炎，痈，脓肿，皮肤烧伤，褥疮，呼 吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统 感染，开放性创伤感染
学，安全有效用药，根据药敏试验选择药物
经验性抗菌治疗（empiric chemotherapy）： 根据患者年龄、原发急性性质、免疫功能状态、 可能入侵途径等推测病原菌选用抗菌药物
降阶梯治疗：对细菌学未明的严重败血症先选用 广谱强效的抗菌药物治疗，获得致病菌后根据药 物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄 谱抗生素。（适用危及生命的严重感染病例，目 的是迅速控制病原菌）
葡萄球菌：金黄色葡萄球菌（MRSA）、 VRSA、CNS
肠球菌：VRE 链球菌：肺炎链球菌、B组溶血性链球菌、
PRSP
2.革兰氏阴性杆菌
大肠埃希菌 假单胞菌属(MDR-Pa) 克雷伯菌属（ESBLs ） 变形杆菌 不动杆菌属
3.厌氧菌
脆弱类杆菌 梭状芽孢杆菌属 消化链球菌 产气荚膜杆菌
革兰氏阳性细菌性败血症 革兰氏阴性细菌性败血症 厌氧菌性败血症 真菌性败血症
革兰氏阴性杆菌败血症
常见致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属
好发人群：严重原发病、免疫功能低下者 原发病灶：肺部、泌尿系统、腹膜、胆道
等感染 休克发生率高、发生早、持续时间长 临床表现：寒战开始，间歇发热
4.真菌
致病性真菌
条件致病性真菌
酵母菌组
酵母样菌组
霉菌组
隐球菌属 （新型隐球菌）
念珠菌属 （白色） （热带） （克柔） （光滑） （葡萄牙） （挪威） （近平滑）
曲霉属 （烟曲霉） （黄曲霉）
毛霉科 镰刀菌科
双相菌组
细菌样菌组
组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 孢子丝菌 着色真菌
早期单一菌感染，晚期多种菌混合感染， 或真菌感染
多发于烧伤后2周，或烧伤后第2日 临床表现重，过高热（弛张热）或低体温，
中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克，麻痹 型肠梗阻、意识障碍
医院感染败血症
常见于恶性肿瘤等严重基础疾病，胸腔、心脏、 腹部、盆腔等大手术，介入性检查，长期免疫抑 制剂，不合理使用广谱抗生素
致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌 属、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰氏阴性耐药 菌为主，近年，革兰氏阳性球菌MRSA、 MRCNS，真菌（尤其白色念珠菌）增多。
临床表现：因基础疾病症状掩盖而不典型，发热 或低温，寒战，白细胞增高或正常
预后差、病死率高
其他类型
中性粒细胞缺乏症败血症：致病菌：耐药 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性 菌；原发病灶：肺炎、齿龈炎、肛周炎
入侵部位：肺部、褥疮 易并发心内膜炎、多脏器衰竭死亡
新生儿败血症
多由母亲产道感染，吸入感染羊水，经脐 带、皮肤感染而入侵
致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球菌 临床表现：食欲减退、恶心、腹胀、精神
萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥。部分患儿 出现发热。易并发中枢神经系统感染。
烧伤败血症
致病菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌、变形杆菌
预后
因病前免疫状态、病原菌种类、有无并发 症而异
预防
1.预防外伤、创口消毒、避免挤压疥疮等皮肤感染 2.减少血管内装置使用时间和频率，及时更换和护理静
脉导管 3.合理使用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制
剂 4.粒细胞缺乏症、免疫缺陷患者消毒，预防性抗菌药物
使用 5.隔离耐药菌感染者 6.掌握创伤性诊断、治疗适应症 7.严格无菌操作，手卫生
革兰氏阴性菌败血症
——三代头孢菌素为主，或联合氨基糖苷类，或 美罗培南
①大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属：头孢噻肟、 头孢曲松、头孢吡肟 ②铜绿假单胞菌：头孢哌酮、头孢他啶、环丙沙星、 亚胺培南/西司他丁、美罗培南 ③不动杆菌：阿米卡星+头孢他啶、氨苄西林/舒巴 坦+妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦（+氨基糖苷类）、 多粘菌素（+氨基糖苷类）
革兰氏阳性菌败血症
金黄色葡萄球菌败血症，多见于严重痈、 急性蜂窝组织炎、骨关节化脓症、大面积 烧伤；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症， 多见免疫缺陷患者
临床表现：急性起病，寒战、高热（弛张 热、稽留热），多形性皮疹、瘀点、脓疱 疹，迁徙性病灶；感染性休克少见
厌氧菌败血症
类似需氧菌败血症，但病情轻重不一 原发病灶：胃肠道、女性生殖道、褥疮 临床表现：发热、感染性休克、DIC、肝
损黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化 脓性病灶
真菌性败血症
多见于年老、体弱、久病者。 常见致病真菌：白色念珠菌、热带念珠菌 临床表现类似革兰阴性菌败血症，病情严
重
特殊类型败血症
老年人败血症 新生儿败血症 烧伤败血症 医院感染败血症
老年人败血症
致病菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属等革兰 阴性菌，厌氧菌
毒血症状
寒战、高热（弛张热、间歇热；稽留热、 不规则热、双峰热）、全身不适、头痛、 肌肉痛、关节痛、软弱无力、恶心、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻，呼吸、脉搏快，中毒 性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性 休克、DIC
皮疹
瘀点（最常见，分布躯干、四肢、口腔黏 膜、眼结膜）
荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样 皮疹（球菌多见）
革兰氏阴性杆菌致病因素
铜绿假单胞菌：蛋白酶、磷脂酶C、外毒 素A
肺炎球菌：荚膜，溶血素、神经氨酸酶 肺炎克雷伯菌：荚膜
病理学改变
组织细胞变性 毛细血管损伤
单核吞噬细胞增生
水肿、脂肪变性、坏死 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、皮疹
肝脾肿大
临床表现
毒血症状 皮疹 关节损害 肝脾肿大 原发病灶 迁徙性病灶
保守区）
鲎试验limulus test、limulus lysate test
原理：鲎试剂能与细 菌内毒素及β-葡聚糖 反应形成凝胶 检测内毒素血症的一 种试验
生的一种大型节肢动物,属蜘蛛纲）
并发症
肾功能衰竭 中毒性心肌炎 中毒性脑病 肝损 肠麻痹 ARDS DIC
常见败血症临床特点
致病菌因素-革兰氏阴性菌
内毒素（endotoxin）(损伤心肌、血管内
皮细胞；激活补体、激肽系统、凝血纤溶
系统、交感-肾上腺皮质系统、ACTH/内啡
肽系统；激活各种血细胞和内皮细胞，产
生INF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子、
炎症介质、心血管调节肽等
百度文库
微循环
障碍、感染性休克、DIC、MOF)
败血症
定义
Septicemia：病原菌（致病菌和条件致病 菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和 代谢产物引起严重毒血症的全身感染性综 合征
临床表现：寒战、高热、心动过速、呼吸 急促、皮疹、肝脾肿大、白细胞增高
定义
毒血症（toxemia） 败血症（septicemia)
血流感染
菌血症（bacteremia） Blood stream infection
②骨髓培养：
③体液培养：脓液、胸水、腹水、脑脊液、 瘀点挤液
④病原菌药物敏感试验；MIC、MBC、血 清杀菌试验
病原学检查
⑤L型细菌培养：高渗盐水培养 ⑥真菌培养和鉴定：气相色谱法、离子色
谱法 ⑦厌氧菌培养和鉴定：，气相色谱法、离
子色谱法、免疫荧光法 ⑧其他方法：PCR、基因芯片（16SrRNA
迁徙性病灶
皮下脓肿（腰背部、四肢）、肺脓肿、骨 髓炎、心包炎、关节炎、急性或亚急性感 染性心内膜炎
多见于病程长的革兰氏阳性球菌、厌氧菌 败血症
实验室检查
一般检查：血常规 病原学检查：血培养、骨髓培养、体液培养 其他检查：
白细胞、中性粒细胞增高，核左移，细胞内中毒颗粒
病原学检查
①血培养：抗菌药物使用前、寒战高热时 采血；多次送检；5-10ml/次；厌氧菌和 真菌培养；已使用抗菌药物者，选择培养 基或血块培养法
放线菌属 奴卡菌属
5.其他
单核细胞增多性李斯特菌 聚团肠杆菌 腐生葡萄球菌 分枝杆菌
发病机制
大手术
各种置管
屏障功能
粒细胞减少
细胞毒药物、放疗、 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂
广谱抗菌药物
防御免疫功能
侵入性检查
外毒素
内毒素
人体
病原菌
致病菌因素-革兰氏阳性菌
金黄色葡萄球菌——多种酶、外毒素（血 浆凝固酶，α-溶血素，杀白细胞素，肠毒 素A、B、C、D、E、F，剥脱性毒素，红 疹毒素）
临床常用抗菌药物
1.β内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.氯霉素类抗生素 5.四环素类抗生素 6.林可霉素与克林霉
素
7.喹诺酮类药物 8.磺胺类 9.利福霉素类 10.多肽类抗生素 11．其他抗生素 12.抗结核药物 13.抗真菌药物
个体化选择抗菌药物，重视药代动力学、药效
输液败血症：液体污染（克雷伯菌、聚团 肠杆菌）、高能营养液（真菌）、全血污 染（耐药大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）， 留置导管（导管相关性败血症：导管插入 处蜂窝组织炎、感染性血栓性静脉炎、导 管内细菌定植）
诊断和鉴别诊断
Still’s 病 伤寒 粟粒性结核病 恶性组织细胞病 其他
治疗
病原治疗 去除感染病灶 其他治疗