手术讲解模板：胸腔镜下胸腺切除术

手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
概述：
手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
适应证： 胸腺切除术适用于：
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适应证： 1.所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用 抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加 者。
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适应证： 2.反复发生肺部感染，引起一次以上肌无 力危象或胆碱能神经中毒危象者。
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手术步骤：
1-3，5.8.3.1-4）。
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手术步骤：
（2）胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方 法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前 之包膜，先分离胸腺的两下极（图5.8.3.1-5，5.8.3.1-6），分离后可用粗 线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。
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概述： 8.1?1.病理生理
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概述：
在大多数重症肌无力患者血清中，可测出 lgG类乙酰胆碱受体抗体（AchRab），重 症肌无力患者有功能的乙酰胆碱受体减少， 其原因可能是抗AchR抗体与神经肌肉接头 处的AchR结合，阻止乙酰胆碱与其受体的 结合，导致肌无力。
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概述：
的滴度从未转为阴性；血浆置换后，血清 中抗体滴度的下降是短暂的，而临床症状 的缓解可持续数周或数月。因此认为，血 清中抗体滴度与临床症状并无直接关系。
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概述：
有研究发现补体C3、C9也可能在重症肌无 力发病机制中起作用，这可能是抗体与受 体结合后激活补体，破坏突触后膜，进一 步发展到突触后膜由补体介导的融解。实 验性研究发现后期患者，其周围循环血中 的T细胞减少，主要减少T细胞的亚类3AI 和OKT4。切除胸腺后，这些变化恢复正常。 在动物实验性重
胸腔镜下胸腺 切除术
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胸腔镜下胸腺切除术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
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概述：
重症肌无力是以横纹肌神经肌肉传导障碍 为特点的自身免疫性疾病。由于突触处传 导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无 力，临床表现为活动后横纹肌无力、容易 疲劳、休息后可以缓解。这种疾病并不多 见，其发病率为0.5～5/10万人，可发生 于任何年龄，但女性多见于20～30岁，男 性多见于50岁以上，女性与男性之比为 3∶2。
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概述： 为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤， 乙酰胆碱受体抗体检出率高。提示遗传在 发病中有着重要作用。
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概述：
胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因， 可能是①去除启动自身免疫的胸腺肌样细 胞表面新的抗原决定簇；②去除乙酰胆碱 受体致敏的T细胞；③去除分泌乙酰胆碱 受体抗体的B细胞；④去除与免疫功能障 碍有关的其他胸腺因素。有些重症肌无力 病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是： ①胸腺切除不完全；②神经
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手术步骤： 13.4 4.放置引流
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手术步骤：
冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或 硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑 突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间 平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸 腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式 引流或负压引流器吸引。
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手术步骤：
胸腺，并行纵隔脂肪清除（图5.8.3.1-8）。 13.3 3.纵隔脂肪清除
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手术步骤：
胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织 尽可能清除，包括颈部上极周围，大血管 及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺 切除径路，脂肪组织清除更为彻底。
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术前准备： 3.术前应用镇静剂及抗生素，但避免使用 对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡、链霉 素等。
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术前准备： 4.因危象已行气管切开者，对切口周围的 炎症，应予以控制。
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术前准备： 5.症状严重或有吞咽困难者，术晨放置胃 管，以便术后按时给药。
手术步骤：
（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺 左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉， 结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引， 向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向 下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将 胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉 细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个 胸腺完整切除（图5.8.3.
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概述：
重症肌无力除累及横纹肌外，还有胸腺的 病理改变，早期的尸体解剖和近年来胸腺 切除标本的大量观察发现：80%～90%的MG 患者胸腺有病理学异常，其中65%～75%的 患者伴有胸腺滤泡增生，接近10%的患者 伴有胸腺瘤，其他10%～20%的MG患者表现 为胸腺萎缩。胸腺瘤一般由上皮细胞或淋 巴细
手术步骤：
血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为 部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至 第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧 胸骨。
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手术步骤： （3）扩大胸腺切除径路：系前述之颈部 切口加全胸骨正中劈口径路。
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手术步骤：
全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于 纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除 所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较 经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径 路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的 对比研究证明其差异。
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概述： Rab，目前尚不知道MG时如何破坏已经形 成的自身耐受，激发自身免疫反应。
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概述： 8.2?2.发病机制
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概述：
目前认为AchRab在重症肌无力发病中具有 重要作用，其可能机制有：①加速突触后 膜上乙酰胆碱受体的退化；②调整或加速 受体和抗体复合物细胞内的退化；③减少 合成乙酰胆碱；④与受体结合后，占领空 间，妨碍受体与乙酰胆碱结合，加速受体 的降解和破坏。但也有研究发现：胸腺切 除后的患者，血清中抗体
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概述：
症肌无力急性期，神经肌肉接头处有严重 的淋巴细胞浸润；重症肌无力患者胸腺和 周围血的淋巴细胞对体外培养的肌细胞有 细胞毒性作用，直接破坏突触后膜，上述 说明细胞免疫在发病机制中有可能起一定 作用。
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概述：
重症肌无力与遗传的关系尚无定论，目前 认为自身免疫性疾病多发生在遗传的基础 上，具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3的重 症肌无力患者多为女性，青年起病，胸腺 增生，无肿瘤，乙酰胆碱受体抗体检出率 低，用抗胆碱酯酶药无效，早期切除胸腺 疗效好。具有HLA-A2、A3的重症肌无力患 者多
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适应证： 3.育龄期妇女要求妊娠者。
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适应证： 4.MG伴胸腺瘤者。
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适应证：
5.单纯眼肌型有20%～30%的自然缓解率， 手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿 童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考 虑手术治疗。
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手术步骤：
的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前 较少采用。 （2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即 上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常 规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止
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概述： 肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外， 位于脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍 有类似胸腺的影响。
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概述： 8.3?3.临床表现
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概述：
主要是变化不定的肌肉无力，一般清晨较 轻，活动后加重，可选择性的累及眼外肌 及全身的骨骼肌。眼外肌受累者表现为复 视及眼睑下垂，可为单侧或双侧，甚至交 替出现。咬肌受累可出现咀嚼无力、吞咽 困难、食物从鼻腔反流，部分患者可有语 言含糊及鼻音重等。呼吸肌受累，可引起 呼吸困难。Osserman根
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概述：
胞组成，良性多见，恶性主要根据肿瘤累 及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤多发现 在＞30岁的重症肌无力患者，男性居多。 儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增 生。在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚 为少见。近年的研究发现正常胸腺内有多 种细胞，包括肌样上皮细胞（myoid cell）、胸腺细胞和上
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手术步骤：
（4）电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右 胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口， 进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指 引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线 第5肋间切开形成操作孔。
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手术步骤： 13.2 2.胸腺ຫໍສະໝຸດ 除手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
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手术步骤：
分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有 甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.17）。
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手术步骤：
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手术步骤：
（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性 推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和 锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。 再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶
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手术步骤： 13.1 1.手术径路
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手术步骤： 虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺 甚多（图5.8.3.1-1）。由于有不同的看 法，因而有不同的手术径路。
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手术步骤：
（1）经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹作弧形长约5～6cm 切口（图5.8.3.1-2），两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上方 至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨甲状肌，即可见到 胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉
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概述：
据临床表现分为以下四型：Ⅰ型，即单纯 眼肌型，症状局限于眼部；Ⅱa型，即轻 度全身型，有全身症状但呼吸肌未受累及； Ⅱb型，即中度全身型，除全身症状更为 明显外，呼吸肌有轻度受累；Ⅲ型，即急 性暴发型，患者迅速出现全身肌无力，并 有明显的呼吸系统症状；Ⅳ型，即晚期严 重型，患者从单纯眼肌型或轻
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概述：
度全身型发展至严重型最少要2年以上。 最近美国重症肌无力基金会（MGFA）公布 了新的临床分型（表5.8.3.1-0-1），可 在临床中试用。上述分型对治疗的选择及 疗效的评价有帮助。值得注意是，40%的 重症肌无力起病后1个月的临床表现仅局 限于眼部，而真正的单纯眼肌型仅占整个 重症肌无力的16%。
手术禁忌： 1.全身情况差，严重心肺功能不全者。
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手术禁忌： 2.年龄超过60岁，对药物反应良好者。
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术前准备： 1.掌握抗胆碱酯酶药物的应用规律，调整 用药剂量，待病情稳定，能维持一般生活。
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术前准备：
2.药物反应差，症状严重的全身型MG患者， 可行血浆置换疗法，使血中抗乙酰胆碱受 体抗体迅速降低，减轻抗体对突触后膜的 封闭，经1～2次血浆置换，病情改善后及 时手术。
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注意事项： 1.分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。如胸 膜损伤较小，可直接缝合或结扎封闭；损 伤较大者，可放置胸腔闭式引流。
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概述：
皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结构 完全与突触后膜上的AchR相同，但在蛋白 水平AchR表达则仅见于胸腺肌样上皮细胞， 这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界 区，其形态学和生物化学特点是细胞内含 有横纹肌肌管。生理情况下AchR与免疫系 统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异 性的Ach