脑卒中康复治疗新技术和新进展 吴毅教授

脑卒中康复治疗新技术和新进展

复旦大学附属华山医院康复医学科

吴毅教授、博士生导师

主要内容

脑功能的定位和功能诊断脑卒中功能诊断新技术脑卒中康复治疗新技术

脑功能的定位和功能诊断

病例讨论

病情介绍

明

患者男性43岁

主诉：右侧肢体活动障碍

伴言语不利4月余。

病情介绍

明

现病史：

•患者4月12日早晨睡眠中突发意识不清，诉发病前有疲劳及情绪激动，至当地医院就诊•急查CT ，进行急诊手术，术后予气管切开，后患者意识恢复

•现患者右侧肢体活动欠佳，言语不清，吞咽障碍。

病情介绍

•既往史：患者既往有高血压病史2年，最高血压160/100mmHg ，平素未服药，本次外院住院期间予苯磺酸氨氯地平5mg qd po ，检测血压正常，其他既往史无殊。•个人史：吸烟史10余年，约7-10支/天；饮酒史10余年，约3两白酒/天。

鉴别诊断专科检查

•右侧肢体偏瘫

•Brunnstrom 分级：右肩臂2级，右手1级，右下肢3级

•改良Ashworth 分级：右上肢屈肌张力1级，右下肢伸肌张力1级

•右侧肢体针刺觉减退，本体感觉部分缺失•自发言语流畅，听理解可，命名可，复述差•注意力、记忆力、计算力等认知功能减退

专科检查

•言语功能：自发言语流畅，听理解可，命名可，复述差传导性失语•记忆力、计算力减退，定向力基本正常，MMSE 评分14分认知障碍

康复评定：入院时

Brunnstrom 分级

右上臂2级，右手1级，右下肢3级肌力

右上肢2级，右下肢3级

肌张力（改良Ashworth 分级）

右上肢屈肌张力1级，右下肢伸肌张力1级

感觉功能右侧肢体针刺觉减退，本体感觉部分缺失ADL 评分55分

言语功能听理解部分可，复述部分可，表达含糊认知功能

注意、记忆、计算能力减退，MMSE 评分14分

•右侧偏瘫、偏身感觉障碍左侧基底节区•传导性失语Broca 区与Wernicke 区的弓状纤维障碍，多见于外侧裂沟处皮层•右侧中枢性面瘫、右侧中枢性舌瘫

核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）

•结论：左侧基底节区病变（局灶性病变）

定位诊断

定性诊断

•患者，中年男性

•既往有高血压病史，未服药•此次发病急，即可出现意识障碍•发现时患者昏迷，意识障碍•头颅CT 示: 左侧基底节区脑出血•

手术证实：脑部出血

•结论：血管性病变（脑出血）

功能诊断

•右侧肢体运动功能障碍

•右侧肢体感觉功能障碍

•言语障碍（传导性失语）•认知障碍诊断

•1.脑出血

•定位诊断：左侧基底节区

•定性诊断：脑血管病变，出血性脑卒中•病变血管：左侧大脑中动脉（豆纹动脉）•功能诊断：右侧肢体运动功能障碍

•右侧肢体深、浅感觉功能障碍•言语功能障碍（传导性失语）•认知功能障碍

•ADL功能障碍

•2.高血压病2级极高危组

存在功能障碍问题

•右侧肢体运动功能障碍

•右侧肢体感觉功能障碍

•言语障碍（复述差，传导性失语）•认知障碍

•ADL 障碍康复治疗

•改善脑代谢，恢复脑功能高压氧，药物

•改善运动功能PT、OT、针灸，电刺激，平衡训练

•改善感觉功能障碍电刺激，感觉刺激（毛刷等）

•改善言语障碍言语功能训练（ST），多读书•改善认知障碍认知功能训练，多练习

•改善吞咽障碍吞咽功能训练，吞咽电刺激•改善右肩半脱位佩戴肩托

•改善右足下垂佩戴足托

近期目标

•运动功能：右上肢肌力达到3级，右手能自主活动，能独立扶站

•言语功能：复述能力有所提高

•认知功能：提高计算力，MMSE提高3-5分

•吞咽功能：洼田饮水试验提高至2级

•肩关节半脱位：有所缓解，肩峰与肱骨头间隙变小•预防并发症：防止并发症，如肌肉痉挛、关节挛缩、肩手综合征等远期目标

•康复治疗三个月后达到：

• 1. 采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症，防治再复发；

• 2. 改善受损的功能（运动、感觉、语言、认知、吞咽）；

• 3. 提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力；

• 4. 提高患者的生活质量，最好能够再就业。

总结

•通过病例讨论，我们可以得出：

◆患者入院查体需仔细，严格按照神经系统检查要求◆诊断：定位、定性、功能诊断-需准确

◆制定康复治疗目标：需强调功能障碍的康复目标◆康复治疗时：需针对功能障碍进行个体化康复治疗◆康复治疗最终目标：

积极改善患者各项功能和日常生活活动能力

帮助患者早日回归社会、回归家庭！第二部分：

脑卒中功能诊断新进展----影像学在康复医学中的应用

病例讨论病历资料

•患者，男性，74岁

•主诉：右侧肢体活动不利一月余•既往史：高血压病史

现病史

•凌晨突发右侧肢体乏力，摔倒在地，无意识丧失，未予重视。

•至当日中午症状加重，右侧肢体乏力，影响行走。

•至急诊时言语不清，右侧肢体完全瘫痪。•当时血压190/110mmHg。

•急诊CT 未见出血灶。急诊MRI检查（DWI ）

•检查结果：

•DWI可以早期诊断：脑梗死后2小时内

•左侧额上回、额中回、中央沟内侧附近皮层可见梗死灶