CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理

n=3490
相对于肌酐清除率：
血磷处于低值 血磷处于平均值 血磷处于高值
生存的患者比例
生存时间，年
西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系
研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因死亡率
Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.
Am J Clin Nutr 2008;88:1511– 8
调整透析治疗方案
KDIGO指南建议：
•对于CKD 5D期的HD患者，推荐使用钙离子浓度为 1.25-1.50mmol/L的透析液， •CKD 5D期的腹膜透析（PD）治疗的患者，推荐使 用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液。 •对于CKD 5D期的HD患者，可以增加透析频率和透 析时间来进一步清除磷。
正常人群及肾衰患者的磷代谢
N Engl J Med 2010;362:1312-24.
CKD-MBD时钙磷紊乱——矫枉失衡学说
高磷血症致心血管疾病的机制
N Engl J Med 2010;362:1312
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险
美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨 折风险分析与其他人群的发生率进行比较
碳酸司维拉 离子交换树脂，
姆
800/2,400mg
RPBC 1.5
1.7 1
1
1/1.3
0.75
0.75
优点
非常有效，价廉
有效，价廉
有效，价廉
有效，较其他含钙制剂 较少发生高钙血症，防 止血管钙化
缺点
脑病，无动力骨病； 贫血，近端肌群肌病
胃肠道副反应（恶心、 呕吐、腹泻、便，高 钙血症，血管钙化
胃肠道副反应（恶心、 呕吐、腹泻、便秘）， 高钙血症，血管钙化
钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效
美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临 床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异
降低血磷的 平均差异
mg/dl
醋酸钙 vs 碳酸钙
研究
P=0.39
Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 619-637
中国血液净化2012年7月第11卷第7期, 360-363
患者比例（%）
钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征
美国加拿大153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据
100
钙＜8.4 mg/dl 磷>4.6 mg/dl iPTH>65 pg/ml
GFR水平（ml/min）
A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.
诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQI和KDIGO的意见
CKD分期 CKD3-4期 CKD5(D)期 CKD3-4期 CKD5(D)期 CKD3-4期 CKD5(D)期
血磷* 实验室指标正常范围
3.5-5.5 mg/dL 实验室指标正常范围
尽量接近正常 实验室指标正常范围
3.5-5.5 mg/dL
CKD3～5期透前患者MBD调查分析
回顾性分析选取中日友好医院2008～2010年门诊就诊及住院治 疗的透析前CKD患者155例
低钙血症 高磷血症 SHPT
CKD 3期 22.2% 15.6% 47.6%
CKD 4期 29.4% 56.8% 56.8%
CKD 5期 68.3% 76% 80.4%
- 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高 - 从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上
血钙、血磷的临床管理 3D管理
饮食控制，限制磷摄入
• K/DOQI指南推荐 • CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围（0.871.45mmol/L），饮食磷控制在800-1000mg/d • CKD 5D期患者，血磷超过目标值（1.131.78mmol/L），建议饮食磷控制在800-1000mg/d
日服药数量少，依从性 呕吐、腹泻、便秘）
000mgFra Baidu bibliotek
高
最少，少见有头痛，
眩晕，低血压，肌痛
等，昂贵
各种磷结合剂具有相似的降磷效果
• Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果
（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）
Sankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37
CKD患者血磷和血钙控制流程图
钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平
注：CKD 3‐5 期患者血磷的目标值为 0.87～1.45mmol/L， CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.13～1.78mmol/L。虚线 箭头表示可选
注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.10～2.50mmol/L
非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂
2009年荟萃分析时使用的文献 2013年荟萃分析时使用的文献
Lancet 2013; 382: 1268–77
非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂
Lancet 2013; 382: 1268–77
AJKDcomment：缺乏有效临床证据的效益 比较研究
- 有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大 型RCT，其患者比例占全部研究对象的75% - 纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点 - 除一项研究外，其余均为开放性研究 - 一些研究的失访率高，不能全面反映接受治疗患者的情况
4.4倍 4.4倍
4.4倍
其他人群
髋部骨折发生率（%）
纳入1989年1月1日至1996年12月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者
ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险
血磷每增加1mg/dL死亡风险增加23%
100 90 80 70 60 50 40 30 20
0.03 10
0
＜15
整体CKD患病率与美国和挪威相当，但是3期 以后CKD患病率(1.73%)远低于美国(7.7%)和 挪威(4.2%)
我国CKD患者大多处于早中期，应抓住早期 防治的时机
2
Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.
低蛋白（低磷）饮食
• 随CKD 3-5期的进展，减少蛋白摄入（0.80.6g/kg/d）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控 制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改 善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血
• 观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷） 饮食，或低蛋白联合α-酮酸治疗能有效降低CKD 患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定
中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年
主要磷结合剂比较
氢氧化铝
碳酸铝
碳酸钙
主要化学组成 铝
铝
碳酸钙 （元素钙40%）
醋酸钙
醋酸钙 （元素钙25%）
醋酸钙/碳酸 镁
盐酸司维拉 姆
醋酸钙，435mg/ 碳酸镁，235mg （元素钙， 110mg） 离子交换树脂，
800mg
前瞻性队列 (N=6279)
Sophie A Jamal等 (2013)
前瞻性队列 (N=6279)
Biagio Di Iorio等 (2013) RCT (N=466)
Jean等 (2011) ARNOS 前瞻性队列 (N=1347)
主要结果
与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率
×
与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率
严格限磷对CKD5D患者的不利影响
HEMO研究中对1,751例HD患者析因分析，限磷饮食 对改善HD患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高 的死亡率相关
Clin J Am Soc Nephrol 6: 620–629, 2011
选择磷（mg）/蛋白质（g）比值低的蛋白质
30,075例MHD患者，随访3年的研究发现，蛋白摄入高同时血 磷低的患者死亡率最低
Navaneethan等 (2011)
Suki等 (2007) DCOR研究
研究设计
荟萃分析 (N=40 RCT 6406患者)
荟萃分析 (N=60 RCT+quasi RCT 7631患 者)
RCT (N = 1068)
Wilson等 (2009)
回顾性研究 (N = 1354)
Cannata-Andia JB等 (2013) COSMOS研究
高磷血症增加CKD患者死亡风险
• Meta分析：14项队列 研究，109670例患者 其结论：
• 高磷水平与CKD患者 死亡率独立且显著相 关
• 血钙/PTH与CKD患者 死亡率无明显相关。
Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2011, Vol305 No.11:1119-1127
×
SV与钙剂组全因死亡率，心血管疾病相关死亡率及感染相关死
亡率均没有差异
×
× 与标准治疗(大多为钙剂)相比，LC没有降低全因死亡率
与未使用磷结合剂相比，无论是单独使用钙剂，SV，镧剂还是
联合使用其中任意两种磷结合剂，均明显降低患者的全因死亡
率
×
与钙剂相比，非含钙铝磷结合剂(包括SV和LC)降低患者全因死 亡率
• 两组全因死亡率、 心血管疾病相关死 亡率均无差异
Kidney International (2007) 72, 1130–1137
磷结合剂对生存的影响
不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一 致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后
作者 Navaneethan等 (2009)
SV治疗组患者全因死亡率及心血管疾病死亡率均明显低于碳酸 钙组
碳酸钙的使用与死亡率的降低相关，使用SV与死亡率增加相关
Lancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合 剂更有优势？
Lancet 2013; 382: 1268–77
Analysis of the 11 randomised trials (4622 patients) that reported an outcome of mortality showed that patients assigned to noncalcium-based binders had a 22% reduction in all-cause mortality compared with those assigned to calcium-based phosphate binders (risk ratio 0.78, 95% CI 0.61–0.98).
相比含钙的磷结合剂，非含钙的 磷结合剂是否能够降低死亡风险
？
大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究
• 2,103例CKD 5D期患 者，盐酸司维拉姆 组/含钙磷结合剂组 （70%醋酸钙，30% 碳酸钙），平均随 访近20个月，共有 1,068例患者完成研 究
胃肠道副反应（恶心、 腹泻），肌肉痉挛， 高镁血症
有效，非经典效应（降 胃肠道副反应（恶心、
低胆固醇及尿酸，抗炎 呕吐、腹泻、便秘），
症反应）
代谢性酸中毒，昂贵
有效，无/较少盐酸司维 胃肠道副反应少于盐 拉姆代谢性酸中毒风险 酸司维拉姆，昂贵
碳酸镧
镧，
2 有效，无骨骼毒性，每 胃肠道反应（恶心、
250/500/750/1，
CKD患者钙磷代谢紊乱及管理
eGFR各组所占全部百分率（%）
eGFR各组CKD发病 率（%）
中国成人的CKD发病率超过10%, 约1.2亿CKD成人患者
北京大学第一医院王海燕教授
70 65.2 60 50 40 30 20 10
0 ＞90
33
1.6
0.1
60-89 30-59 15-29
eGFR分组
血钙** 实验室指标正常范围
8.4-9.5mg/dL 实验室指标正常范围 实验室指标正常范围 实验室指标正常范围 实验室指标正常范围
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.