小儿川崎病的护理查房

《护理查房》

——川崎病

带教老师：李金艳

学生：钟小恋

查房日期：2014年6月18日

实习地点：成都市第一人民医院

川崎病

病例资料

•患儿，男，4岁。发热和全身皮疹7天入院。入院7天前出现发热，当时测体温38.7℃，全身出现大量红色皮疹，压之褪色，入院5天前体温再次上升到39℃，同时双眼充血明显，対侧手心和脚心红肿明显，目前出现双手指端膜状脱皮。

•查体：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，神情，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许白色渗出物，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛。双手指端膜状脱皮和双手掌心脱皮，四肢关节无肿痛，病理征阴性。

•实验室检查：血常规示WBC 14.2×10/L，N 66.4%，L 25.4%,CRP上升，血沉上升，体液免疫功能IgA下降，第一次查心脏彩超未见异常，6天后复查心脏示左冠状动脉起始部内径0.34cm,右冠状动脉起始部内径0.32cm,B超示双侧颈部、腋窝、腹股沟和腹腔肠系膜淋巴结肿大。

•入院诊断：川崎病。

概述

川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。1967年由日本川崎富作医生首次报道。由于本病可发生严重的心血管病变，引起人们重视。近年来发病增多，以取代风湿热为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。目前认为其实是一种免疫介导的血管炎，分类为结缔组织疾病内。

病因

•不清,推测为:

•1)感染,急性感染性疾病.

•2)免疫因素,有人认为是机体对感染原因的过敏反应参予了发病机制.

•3)其他因素:如环境污染,药物,化学剂等.

发病机制

急性期存在明显的系统性免疫活性。现多认为川崎病是一定易感宿主对多重感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值的增加使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，促使B 细胞多克隆活化、增值和分化为浆细胞，导致血清IGM、IGA、IGG、IGE升高。活化T细胞分泌高浓度的白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子。这些物质可诱导内皮细胞表达和产生新抗原，另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，从而导致内皮细胞溶解的细胞毒性作用，内皮皮包损伤发生血管炎。

流行病学

•好发于婴幼儿（1-2岁多见）

•小于5岁的占80%

•男：女 1.5：1

•冬春季节为高峰期（12-5月发病较多）

•有自限性

•多数康复，预后良好

•约15%-20%的患儿发生冠状动脉改变

临床表现

•持续发热5日以上。

•双侧结膜充血。

•多形性红斑。

•口唇发红，草莓样舌；口腔及咽部粘膜弥漫性充血。

•急性期手掌与足底充血、硬结性水肿，恢复期指尖开始脱皮。

•急性非化脓性颈部淋巴结肿大

病程

第一期：急性发热期，1-11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。

第二期：亚急性期，一般为病程约11-21天，多数体温下降、症状缓解，指趾端出现膜状脱皮及血小板增多为特征

第三期：恢复期，第21-60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复，有冠状动脉瘤则仍可持续发展、可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。

并发症

由于心血管的病变，既是本病自身的症状又是可致死亡的并发症，应早期发现，及时适当治疗

1、冠状动脉病变—冠状动脉瘤、血管壁不规则、狭窄或闭塞

其他心血管并发症：心肌炎、心包炎、心瓣膜病

2、胆囊积液-严重腹痛、腹胀、黄疸、

3、关节炎或关节痛

4、神经系统改变

预后

绝大多数预后良好，呈自限性经过，适当治疗可以逐渐康复

治疗

治疗原则：无特效，采用抗凝，抗炎控制血管炎，预防冠脉损害和心肌梗塞

急性期治疗：

1、丙种球蛋白早期静脉输入免疫球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率，必须强调在发病后10天之内用药。

2、阿司匹林（首选）：早期口服可减轻急性炎症过程，抗血小板凝集

3、皮质激素：肾上腺皮质激素有较强的抗炎作用，为治疗血管炎的第一线药。

恢复期治疗和随访:

1、抗凝治疗：阿司匹林口服至血沉、血小板恢复正常。如无冠状动脉异常，一般在发病后6-8周停药，此后6个月、1年复查超声心电图。对遗留冠状动脉瘤慢性期病人，需长期服用抗凝药物并密切随访。溶栓治疗：心肌梗塞、血栓形成的病人

2、冠状动脉成形术：冠状动脉狭窄

3、外科治疗：冠状动脉搭桥术

护理

护理问题

1、体温过高

2、皮肤完整性受损

3、潜在并发症

4、知识缺乏

护理措施

1、皮肤护理：保持皮肤清洁，衣被质地柔软，每次便后清洁臀部。勤剪指甲，以免抓伤、擦伤皮肤。对半脱的痂皮应用干净的剪刀剪除、切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。每日用生理盐水洗眼、或涂眼膏。加强口腔护理，促进口腔黏膜修复，防止发生感染。

2、高热护理：监测体温变化、观察热型和伴随症状，采取必要的降温措施，警惕高热惊厥的发生。

3、口腔黏膜的护理：做好口腔护理，保持口腔清洁，避免口腔黏膜造成机械性损伤。

4、药物的治疗观察与护理：

（1）丙种球蛋白：密切观察有无过敏反应，输注丙球后9个月不宜进行麻疹，腮腺炎，和风疹疫苗的接种。

（2）阿司匹林：密切观察有无出血倾向，观察患儿大便的色、量及性质，应饭后服用本药，不可随意增减药物。

（3）甲基泼尼松龙：密切观察患儿恶心呕吐及消化道出血现象。

5、病情观察：密切监测患儿有无心血管损害的症状，如面色、精神状态、心率、心律、心音、心电图改变等，必要时行心电监护，并及时处理。

6、用药护理：注意观察药物的疗效和副作用，注意阿司匹林的出血倾向和丙种球蛋白的过敏反应，一但发生，及时处理。

7、心理护理：及时向家长交代病情，家长因患儿心血管受损及可能发生猝死而产生不安心理，应给予心理支持。

8、出院指导：定期随访。对所有残留有冠状动脉病变的患儿密切随访，每3—6个月做一次心脏彩超。