急性心肌梗死

Door to balloon 时间和院内死亡率的关系
NRMI-2 Registy
时间
校正危险系数
＜1h
1
＜1.0~1.5h
1.14
＜1.5~2.0h
1.15
＜2.0~2.5h
1.41
＜2.5~3.0h
1.62
＞3.0h
1.61
JAMA 2000;283:2941
对于早期就诊（症状发作2小时内就诊） 患者D to B时间与晚期死亡率的关系
室，并有心外科后备（back up)，就诊至球囊扩张 或D to B时间＜90min。
直接PCI有下列优点
有溶栓禁忌症者可以进行直接PCI。 直接PCI的成功率≥95%，且TIMI 3级血
流在90%以上。 几乎不发生脑出血。 住院时间短，再次住院少。 联合终点事件减少（死亡、再梗、需要
95%达TIMI 3级 (Core lab),6个月死亡 率5%
随机分为 TPA与当场 PTCA（on site）
↓LOS（ 4.5Vs 6.0天 ， P=0.02 ）
↓6个月MACE(12.4% VS 19.9 % ,P=0.03）
院前溶栓与直接 PCI
在CAPTIM研究中，直接 PCI 使基本终点（Death / MI / CVA)减少24%。
1.9% 3.9% 5.1% 4.8%
Brodie JACC 2003
有溶栓禁忌症的患者直接PCI可使 患者的死亡率降低
NRMI研究共有19，917例患者（STEMI＜12hr），但有溶栓禁忌 症（NRMI 1994-2003年资料）。其中4，705（23.6%）进行直接 PCI，其余患者接受药物保守治疗。 直接PCI （n=4，705），死亡率11.1% 保守治疗（n=15,212），死亡率30.6% 直接PCI使死亡率降低64%,P ＜0.001 按危险因素校正后 直接PCI （n=3,905），死亡率10.9% 保守治疗（n=3,905），死亡率20.1% 死亡率降低46%,P ＜0.001
血流重建或致残性出血）
直接PCI是AMI的最好治疗
溶栓治疗受到三方面的限制： 1.一些患者不适合进行溶栓治疗 出血的危险性高 缺乏典型的心电图改变 2.溶栓治疗的血管开通率为50-70%，仅60% 能达到TIMI 3级血流 3.溶栓的脑出血发生率≈1%
根据多项随机临床实验研究的结果认为： 直接PCI较溶栓疗法的优势
Transfer for primary PTCA Vs on-site Lytics
(5个随机研究资料）Transfer for PTCA（n=1468),Lytic(n=1443)
Death ReMI
7% vs 8.9% 1.8% vs 6.7%
P=0.055 P＜0.0001
CVA
1.1% vs 2.2%
直接PCI的局限性
约1-5%的患者PCI不成功，预后差。 5-15%发生院内缺血并发症。 单纯球囊扩张六个月后的再狭窄率37-49%，再闭塞
率10-15%。再狭窄多发生在前四个月。残余狭窄较 重、管径小的血管、内膜斑块破裂和有梗塞前心绞 痛以及病变血管侧枝循环较好者容易发生再狭窄。 直接PCI股动脉途径，容易发生血管并发症外科修补。 国内有许多医院不能行直接PCI. 直接PCI在某种程度会造成治疗延误。 大约25%的患者尽管PCI成功开通梗塞相关血管，血 流达到TIMI 3级，但心电图改变不明显。
心肌染色持续存在意味造影剂流向血管外， 常伴有明显的心肌酶升高、ST段下降不满意、EF 低、远期死亡率高。
因此，目前认为直接PCI成功不但应达到 TIMI 3级血流，而且达到“足够的心肌灌注”。
无再流现象
主要为微血管床的破坏，可能与下列因素有关： 氧自由基损伤； 钙超负荷； 微血管床白细胞聚集（Plugging）； 组织水肿； 微血栓：微血栓脱落
2004年，ACC/AHA Guidelines for STEMI 下列情况通常选择有创治疗
不能确定STEMI诊断需要明确诊断者 高危患者 心源性休克
Killip分级≥3级 有溶栓禁忌症，包括出血和颅内出血的危险增加 就诊时间晚：症状发作＞3小时 有经验丰富的介入心脏医生和工作量大的心导管
有溶栓禁忌症 高危患者（如CHF）
问题：Why not anterior MI(4.4% mortality advantage),age≥65years old(4.9%mortallity with 1°PCI),or all STEMI’S?
转运的安全性
PRAGU研究转运过程中，无死亡和气 管插管；室颤（1%）；Ⅱ°Ⅲ°AVB(2%).
斑块脱落 发生率约30%，这部分病人的心功能差，预后差。
哪些AMI患者容易发生无再流
梗塞面积大 缺血时间较长：缺血持续时间是决定微血管损
不宜选择有创治疗： a.没有导管室或设备不能用 b.血管径路困难 c.没有经验丰富的心导管室
症状发作在3小时内就诊，如行介入治疗可能造成延 误
介入治疗延误（delay to invasive strategy) a.转运时间太长（prolonged transport） b.（D to B）-（D to Needle）时间＞1小时 c.医疗接触to B或D to B时间＞90min
梗塞相关血管开通率明显增加 减少再发性心肌缺血，和需要新的靶血管血运重建 降低死亡率，尤其是高危患者 减少卒中的发生，特别是脑出血 减少住院时间和长期治疗的费用，对于一些亚组患
者尤为显著（有溶栓禁忌症、血流动力学不稳定， 前壁梗塞者） 也有一些研究证实，与溶栓疗法相比，直接PCI可以 减少左室游离壁破裂的危险
转运患者到有经验的中心行直接PCI
中国的现实问题：幅员辽阔，人口众多， 交通欠发达，很多人不富裕，但真正有 设备条件和能够做急诊PCI的人员太少。
把AMI转运到有经验的中心行直接PCI是 否较溶栓有益处？
直接将STEMI患者送至PCI中心
心原性休克患者症状发作≤18小时，年龄 ≤75岁
左心功能差（EF＜35%）、三支血管病变、 年龄大、糖尿病和无侧枝循环形成，可 以预测远期死亡率。
直接PCI的问题
直接PCI后再发胸痛常见，主要为再狭窄。 单纯球囊扩张达37~50%。一年内再发梗 塞发生率为2~3%,需要新的血运重建为 16~35%。广泛应用支架后再狭窄明显下 降。
直接PCI后主要心脏不良事件主要发生在 一年内，死亡率大约在5%，以后每年1% （因此梗塞第一年应严密随诊，尤其对 左心功能不全，多支血管病变的患者）。
Zijlstra的荟萃分析表明：转运直接 PCI较当场溶栓治疗益处多。
有关溶栓和转运 PTCA的随机对照研究
AIRPAMI 138 ↓1个月的MACE (8.4Vs13.6%)
LIMI
224 ↓ MACE (8%),现场溶栓（TPA）
16%或TPA with transfer(14%)
PRAGUE- 300 MACE (8%),现场SK（23%）或SK with
❖ 但就诊转运到治疗的时间应不超过2小时。 建立“绿色通道”为必须。 转运前一定服用阿司匹林，准备行PCI者服用 300mg氯比格蕾。
医院没有心外科支持 进行直接 PCI的研究
Wharton PAMI C-PORT
505例患者
500例高危 患者
450例高危 患者
单中心
前瞻，19个 中心参与
院内操作成功率94%， 总死亡率5%（无休 克者3%）
患者的最初评价
溶栓治疗：D to N时间＜30分 PCI: D to B时间＜90分
但在PAMI和CARDILLAC研究的平均 D to B时间为120分
对50246例AMI患者随机进行溶栓对照 研究发现溶栓时间越早，患者受益越大。
2004年ACC/AHA治疗指南 下述情况通常选择溶栓治疗
Ⅰ
transfer(15%)
PRAGUE- 850 ↓Death/MI(8.4Vs15.2% with SK)
Ⅱ
↓Death ，如果就诊超过3小时(8% vs
15.3%,P=0.02)
DANAMI-II 1129 ↓Death/MI/CVA
(8.5% VS 14.2% with on-site TPA)
急性心肌梗死的再灌注治疗
阜外心血管病医院 乔树宾
急性心肌梗死的急诊
急诊必须服用阿司匹林 院外急诊行心电图检查以决定是否送医院
（ECG检查可以减少D to B时间20~45分） 如果内科医生在场，可以进行院前溶栓或向
EMS容量大的中心转运时间超过60分钟，即 可行院前溶栓（如果在症状发作的4小时内进 行院前溶栓治疗可降低死亡率1.6%）
P=0.049
Death/MZ/CVA
8.2% vs 15%
P＜0.0001
Keeley ， Grines Lancet 2003;361:13-20 (LIMI,prague Ⅰ、Ⅱ，PAMZ,DANAMIⅠ-Ⅱ
推荐做转运PCI患者包括
发病12小时内的AMI患者 高危患者 有溶栓禁忌症者
校正的危险系数
＜1.5h ＜1.5~2.0h ＞ 2.0~3.0h ＞3.0h
1 1.29 1.58 1.65 Brodie ACC 2004
Door to B 时间和一年死亡率的关系
≤2小时就诊：D toB时间＜1.5h D toB时间≥1.5h
≥2小时就诊: D toB时间＜1.5h D toB时间≥ 1.5h
Air PAMI研究，包括了138例高危患 者（存在一项以上的因素：年龄＞70， Killip2-3级，心率＞100/分钟，收缩压＜ 100mmHg,前壁，完全左束枝阻滞）。转运 组就诊治疗时间为155分钟。同样转运组住 院时间短和缺血减少。
转运的益处
Vermeer研究，224例6小时之内的 AMI患者，转运距离20~50公里，平均 转运时间20分钟，转运过程中无死亡， 须除颤＜1%，联合终点（死亡、再 梗），溶栓组1%，溶栓+转运14%，转 运直接PCI 8%（无显著差异）。
79% Vs 93%
4、多支血管病变
91% Vs 95%
5、KillipⅢ或Ⅳ级 84% Vs 95%
6、前壁心梗或LBBB 91% Vs 96%
其中，3、5、6是PCI影像失败的独立危险因子
直接PCI长期的效果
出院后一年的生存率为88~98% 出院后三年的生存率为87~90% 出院后五年的生存率为78~89%
(Grzybowski,JAMA2003;290:1891)
直接PCI失败可能的原因
钢丝不能通过病变 球囊不能通过或进行有效扩张 急性血管闭塞或无再流 大量血栓存在或血栓反复形成
直接PCI的住院死亡率 住院死亡率0~13%
死亡率高的患者包括 KillipⅢ或Ⅳ级 血压较低 心率较快 前壁心梗 多支血管病变 左心功能异常 溶栓禁忌行直接PCI失败者 AMI直接PCI患者死亡的主要原因为心原性休克
直接介入治疗患者死亡
一些患者死亡率较高的原因，除病 变的解剖影像特点外，还与一些临床情 况有关，如存在其他原因引起的缺血 （如导引导管操作引起）、造影剂的应 用、肾功能衰竭等。
国外一项研究表明，PCI成功率低的原因是：
1、年龄＞65岁
90% Vs 95%
2、女性
87ห้องสมุดไป่ตู้ Vs 95%
3、先前溶栓治疗
治疗的最佳目标——心肌灌注
只有达到良好的心肌灌注才能有效的 改善含着的新功能和愈后。
TIMI 3级好于2级。但正常的TIMI血 流不意味着足够的心肌灌注。
心肌 Blush Score
0级：没有心肌染色 1级：极少心肌染色 2级：一定程度心肌染色，较正常血管床差 3级：正常心肌染色血流
2004年ACC/AHA Guidelines中 有关 STEMI治疗
再灌注治疗措施的选择依据： 1）症状发作至治疗的时间
2小时内进行溶栓治疗可以终止MI的发生，且溶 栓治疗后的血管开通率为时间依赖性。直接 PCI不 是这样。 2）STEMI的危险性（死亡率）。危险性越高，进行 直接PCI的受益越大。 3）出血的危险性。出血危险性越高 ,进行直接PCI的 受益越大。 4）转送到有经验的导管室所需的时间。