善释D—10在腹股沟疝腹膜前无张力修补术中的应用

善释D—10在腹股沟疝腹膜前无张力修补术中的应用

目的探讨善释D-10在腹股沟疝腹膜前无张力修补术中的应用。方法对63例腹股沟疝患者行善释D-10腹膜前无张力疝修补术，观察手术时间、并发症、平均住院时间和近期随访情况。结果本组患者围手术期无死亡，平均手术时间为（30～60）min，术后2例出现切口下血肿，未出现阴囊浆液肿，无切口感染。平均住院时间为（5～7）d。随访6～24个月无复发，异物感不明显，无术后慢性疼痛。结论善释D-10腹膜前无张力疝修补术是一种安全、可靠的手术方式，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损范围较大及复发的腹股沟疝患者。

标签：腹股沟疝；善释D-10；无张力疝修补

自1989年Lichtenstein等提出”无张力疝修补”以来，现代疝修补技术发生了飞跃性的进步。腹股沟疝腹膜前无张力修补技术又使当代的疝修补进入了一个新的发展时期，已被越来越多的国内、外外科医师接受。我院2012年1月～2013年11月期间行善释D-10腹股沟疝腹膜前无张力修补手术63例。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者63例，其中男61例，女2例；年龄37～87岁，平均（69.3±8.25）岁；腹股沟斜疝58例（9

2.0%），腹股沟直疝3例（4.8%），马鞍疝2例（

3.2%）；原发疝62例（98.4%），复发疝1例（1.6%）。术前合并高血压、冠心病15例，脑血管病后遗症3例，糖尿病7例，慢性支气管炎6例，习惯性便秘3例，前列腺增生6例。按疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性分型：Ⅱ型15例（23.81%），Ⅲ型32例（50.79%），Ⅳ例16例（25.40%）。

1.2材料采用北京天助畅运公司生产的善释D-10聚丙烯补片。该补片结构分为2个部分，即由4个放射状伸展片组成的上层结构和直径10cm的平片组成的下层结构。

1.3方法全部病例中，采用持续硬膜外麻醉61例，局部麻醉2例。切开和分离疝囊与普通手术相同，只是疝囊颈分离范围更高，无论是腹股沟斜疝还是直疝都要沿疝囊颈边缘切开腹横筋膜1圈，露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动、静脉下轻推，遇条索状结构要辨明后处理，分离1个直经＼10cm的腹膜前间隙。把善释D-10的下层补片放入腹膜前间隙并展平，下缘放到耻骨内下盖住股管上口，连接部置于疝环内，可吸收线缝合关闭疝环处腹横筋膜，特别是内环口过大时（>3cm），应先缝合缩小以防下层补片在腹压增高时外突。发现腹横筋膜薄弱或疝环缺损较大时，再充分游离两侧腹外斜肌腱膜及显露腹股沟韧带和联合腱及精索，并使用加强平片，将平片平铺于精索深面，精索从补片上方孔通过，平片下方覆盖并超过耻骨结节下缘2cm，内环口处可吸收线缝合一针缩窄内环口容一指尖。

2结果

平均手术时间为（30.6±10.5）min，术后使用抗生素1d以预防感染，术后1w切口拆线。术后1、3及6个月复查，全组患者术后腹股沟区无慢性疼痛，未出现阴囊浆液肿。本组患者围手术期无死亡，出现切口皮下血肿2例，未出现切口感染及其他与手术有关的并发症。平均住院时间为（7.7±2.1）d。手术后随访6～24个月，无复发，无明显异物感，无术后慢性疼痛。

3讨论

腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，这个深层薄弱区就是1956年法国医生Fruchaud提出的/耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）0。该区域缺少平滑肌及其他坚硬的腱性组织，仅有1层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力。所有的腹股沟疝都是耻骨肌孔横穿腹横筋膜而形成的。对整个耻骨肌孔处腹横筋膜的修补才是真正意义的腹股沟疝修补。1975年法国医师Stoppa等使用涤纶布作为材料置入腹膜前间隙盖住整个耻骨肌孔，加强此处薄弱的腹横筋膜，符合腹股沟生理、病理和解剖。

根据文献报道，传统疝修补术后复发率一般在10%左右，复发疝修补术后复发率可超过20%，无张力疝修补术后复发率为1.3%～2.7%；国外报道无张力疝修补术后的复发率为1%左右。本组患者使用的善释D-10补片，下层补片放置在腹膜前间隙内，将其充分展平，不缝合固定，覆盖发生腹股沟疝的区域（耻骨肌孔），符合当代疝修补的理念；上层平片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，加强腹股沟管后壁。随访中未发现有复发和再发的情况。笔者认为尤其适合于疝环或腹横筋膜缺损范围较大的腹股沟疝及复发的腹股沟疝患者。李力人等报道无张力疝修补术后并发症发生率为8.9%～11.3%，由于腹膜前间隙内没有血管、神经等实质性结构，放置补片引起出血和术后疼痛的几率很低，因补片位置深也不易引起明显异物感。本组仅2例出现切口皮下血肿。

术中要点和注意事项：①认清和切开腹横筋膜尤其重要，要求见到腹膜前脂肪，要做到疝囊的高位解剖，在距疝环边缘1～2cm剥离腹横筋膜，即/颈肩技术0；②直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙直径≥10cm；③于腹壁下动、静脉下分离，补片放在腹壁下动、静脉下方才能盖住整个耻骨肌孔；④补片要展平；⑤腹横筋膜薄弱或缺损较大时，要先行修补或折叠缝合腹横筋膜，以防善释D-10下层补片在腹压剧增时外突。

该术式优点：①实现了”全腹股沟区”的增强修复，善释D-10补片可以盖住整个耻骨肌孔，加强腹横筋膜的同时还可加强腹股沟管后壁，下层补片满足了Riva、Stoppa术的腹膜前修补，上层补片符合Lichtenstein的腹股沟管后壁的修补，复发率低；②1张补片可以治疗2种疝（马鞍疝），本组治疗马鞍疝2例；

③治疗1个或2个疝的同时预防另2个或1个疝的发生，本组术后随访无再发疝；

④善释D-10补片使用一个较小的切口把补片置入腹膜前间隙后并展平，弥补了Stoppa术式的不足，更符合局部解剖和生理，并发症少，恢复更快、疼痛轻、术后异物感小、术后慢性疼痛发生机会少；⑤补片的位置实际上相似于腹腔镜全腹

膜外疝修补手术中补片放置的位置，与腹腔镜下手术具有相似的效果，只是通过不同的途径进入腹膜外间隙，避免腹腔镜手术的缺点，减少对腹腔内脏的损伤机会；⑥腹压高非手术禁忌证，适应证宽；⑦此手术不需要特殊的医疗设备，方法较简单易学，基层医院易推广；⑧补片较便宜、花钱较少、患者满意度高，是理想的疝修补方式。远期疗效还有待于大样本、多中心临床资料证实。