利尿剂抵抗

利尿剂抵抗

开始应用利尿剂后，病人体重与身体内钠盐量都下降，但是非常快就达到钠盐摄入与排泄的平衡，这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护。

假如这一平衡比治疗目标出现早，则会发生利尿剂抵抗（耐药）。对利尿剂的治疗反应决定于药物浓度与进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭病人即或使用小剂量利尿剂也反应较好，因利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；

但是，伴随着心力衰竭的进展，因肠管水肿或者小肠低灌注，药物吸收延迟；加之因肾血流与肾功能减低，药物转运受到损害，所以当心力衰竭进展恶化时，经常需要加大利尿剂剂量，最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。

这时，可以用下列方法克服：

1、静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（每小时1～5mg）。

2、两类或者两类以上利尿剂联合使用。

3、应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶（1kg体重每min2～5微克）。非类固醇类抗炎药可以抑制绝大部分利尿剂的利钠作用，尤其是襻利尿剂，并且增进利尿剂的致氮质血症倾向，要避免使用。导致真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性肾衰竭，这个时候最主要的治疗方法是改善心功能，增加心排出量。ACE 抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也很有效，能够使体重降低、血清肌酐水平降低，预防低钠血症，其机制可能和心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放与肾小管重吸收钠受到抑制有一定的关系。

利尿剂抵抗发生的原因

利尿剂抵抗心力衰竭治疗方法：在神经体液内分泌调节治疗基础上，静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／(kg·min)，呋塞米注射液20～100 mg／d，每天维持8 h，连续使用3~7 d，予低盐饮食，常规监测肝肾功能和电解质，口服或静脉酌情补充氯化钾、氯化钠。利尿剂抵抗是指心衰时，描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移，最大利尿作用降低，从而出现显著水钠潴留，病情恶化，顽固性水肿、少尿，其在心衰患者中的发生率约为1/3 。

其主要原因有：

①心衰时利尿剂药物动力学变化。随着心衰的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，利尿剂的药物动力学有所变化，呋塞米在尿液中峰浓度降低，达峰时间延长，而吸收总量无显著下降。

②肾功能受损。灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化。

③低钠血症与水钠潴留。由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症，低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损；同时，由于血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用，刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收，而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留。

④有效动脉血容量下降，这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所致。

⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也可能与利尿剂抵抗有关。

利尿剂抵抗

定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难，按临床上理解，应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果，可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解。

肾科的利尿剂使用，主要集中在2个病种：肾病综合征，慢性肾衰竭，（高血压我看成是和心内科公用的），剂型主要为袢利尿剂。

对慢性肾衰竭患者而言，因为肾脏结构的破坏，肾小球萎缩，硬化，肾小管间质萎缩等，造成利尿剂的作用靶点丧失，此外，肾单位的血供下降，血液中达到靶点的药物剂量也随之下降，在肾衰竭的晚期，这可能是利尿剂抵抗的主要原因，这种改变只能靠增加药量来达到利尿的目的，这种利尿剂抵抗对于临床的研究意义不是很大，也是肾科医师容易忽视这个问题的原因之一。

但是，在临床上，还存在在一大部分患者，肾功能正常，或轻到中度损害，这个时候出现的利尿剂抵抗就更值得我们深思。

首先，使用利尿剂时，患者的血容量状态对药效有着很大的影响。血容量不足，利尿效果不好，这点我想大家应该能够理解，源头上的“水”少了，再怎么利也效果不好啊！有些患者临床表现为浮肿，貌似容量负荷较大，但因为大量的液体储留在组织间歇，造成事实上血管内的低血容量，这个时候使用利尿剂，不仅效果不好，而且容易加重低血容量状态，引起肾功能恶化，此时还有另外一只手在助纣为虐：RAAS。低血容量会激活RAAS系统→肾血管收缩→肾血流量下降→血液中到达靶点的药量↓。

其次，低蛋白血症。袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合，只有结合的袢利尿剂才能发挥生物学作用，低白蛋白血症的时候，结合的利尿剂减少，这样利尿作用也会相应减弱。

提到低蛋白血症就不得不提到与之关系密切而同样影响利尿剂效果的临床征象：大量白蛋白尿。历经千辛万苦达到作用靶点附近的利尿剂们，本准备大展身手，但不幸的是，当尿中白蛋白含量很高的时候，这部分利尿剂又重新被白蛋白绑上战车，跨不过这离胜利仅有的一步之遥。那么，是不是尿中没有白蛋白“抢亲”，利尿剂就一定能得偿所愿呢？答案仍然是：NO。袢利尿剂要发挥作用，就必须在近端小管通过转运蛋白进入小管液，而转运利尿剂的转运蛋白并不是特异性转运蛋白，除了利尿剂之外，还转运其他物质，比如青霉素等，如果同时使用这些药物的话，那只能和利尿剂说对不起了，“哥们，看谁本事大能挤进去了撒”。

对于肾病综合征而言，利尿剂抵抗可能还和肾小管的重吸收增加有关。

除了上面提到的竞争性争夺转运蛋白的药物外，其他可以引起利尿剂抵抗的药物，比较公认的主要是非甾体类药物，即NSAID。此外，酸碱失衡据称也会影响利尿剂的作用。

利尿剂抵抗，还有很重要的一点：水钠潴留。具体的机制很复杂（个人感觉，因为我也没有一直弄通，所以就不拿出来糊弄人了，谁要是能讲的通俗易懂，咋啥也不说了，上分）。这里需要理解一个名词：利尿剂阻断。所谓利尿剂阻断，就是说在使用袢利尿剂之后，机体自发的一个代偿性储钠过程。所以，不能一边利尿，一边还“补钠”，这样的话，刚“尿”出去的一点钠水，很快就会被“补”起来！所以要限制钠摄入。不过如果限过头，出现低钠血症，那又不行，低钠时，利尿剂的效果直线下降….独木桥难走

扯了这么多，大家对利尿剂的抵抗应该也有一个初步的认识了，最后简单总结下经常用来解决利尿剂抵抗的办法：

1、基本处理：纠正低蛋白血症，补充血容量，治疗原发病，限盐。

2、停用相关药物，比如NSAID

3、纠正酸碱平衡紊乱

4、纠正低钠血症

5、加大利尿剂剂量

6、持续静脉输入利尿剂

7、联合用药：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂。

8、有报道，激素使用后再用利尿剂效果好…