病历书写规范细则-河北沧州中西医结合医院

河北省沧州中西医结合医院
入院记录
姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人
性别男现住址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村
婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分
民族汉族记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分
职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系
主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现下肢浮肿，无排尿困难。

就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

无发热。

无胸闷、心慌、气短。

口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。

无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。

婚姻史：23岁结婚，爱人体健。

家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。

一弟体健，一儿、一女均健康。

家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。

咽无充血，扁桃体不大。

颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。

双侧乳房轻度发育。

触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。

肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。

腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。

肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。

肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。

双下肢指凹性水肿。

神经系统：扑翼样震颤阳性。

双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。

双侧Kernig 征、Babinski 征及Hoffmann 征均未引出。

辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L ，白细胞 13.6×109/L ，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。

初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
修正诊断 若 1初步诊断为“待诊”
2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断
首次病程记录
2005-9-1 15：30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。

主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。

病例特点：①老年男性②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。

③8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。

④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。

病前有腹泻诱因。

⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。

⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。

⑦扑翼样震颤阳性。

⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。

初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。

2、自发性细菌性腹膜炎诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。

3、肝性脑病依据：①有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。

鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。

2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。

4、假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。

诊疗计划：①首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。

在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。

患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。

②予内科Ⅰ级护理。

给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。

保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。

住院医师或值班医师签全名
术前讨论记录
姓名ХХХ女性年龄 21 科别脑外床ХХ病案号ХХХХХХ
讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时30分地点：脑外科示教室
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
焦ХХ主任医师耿ХХ主任医师
马ХХ主任医师郭ХХ副主任医师
卢ХХ副主任医师刘ХХ主治医师
张ХХ住院医师
手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。

查体；神志清楚，小脑性语言，步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。

2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。

3.禁忌征：无明显手术禁忌征。

手术方案：枕下正中入路肿瘤切除术
术前准备：常规化验检查心电图胸片等向家属交代病情
可能出现的意外及防范措施：
刘ХХ主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。

卢ХХ副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。

郭ХХ副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。

预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。

马ХХ主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。

耿ХХ主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。

防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。

焦ХХ主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。

防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。

总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。

科主任：焦ХХ记录人：张ХХ
P
手术记录
姓名ХХ性别女年龄 27 科别胃肠外科床号ХХ病案号ХХХХХХ
手术日期： 2007年 9月 12日 14 时 0分
术前诊断：慢性阑尾炎急性发作
术后诊断：慢性阑尾炎急性发作
手术名称：阑尾切除术
手术者：邢ХХ助手：范ХХ
麻醉方法：腰麻麻醉者：牛ХХ
手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液，寻结肠带找到阑尾，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。

手术顺利，出血不多（＜100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压120/80 mmHg.
术者：邢ХХ
2007年9 月12日16时0分
P
出院记录
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号XXXXXX
姓名：张XX 性别：男年龄：65 职业：农民
入院时间：2005 年 9 月 1 日 16 时 0 分科别：消化内科
出院时间：2005 年 9 月 15日 9 时 0 分
入院情况：患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。

全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。

腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。

双下肢中度指凹性水肿。

扑翼样震颤阳性。

入院诊断：肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动期自发性细菌性腹膜炎肝性脑病
诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×106copes/ml。

②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。

③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。

诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。

又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。

根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。

给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。

出院诊断：肝硬化失代偿期乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）。

出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。

查体：T 36.7℃神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。

腹平坦，无压痛，有移动性浊音。

双下肢轻度指凹性水肿。

患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。

白细胞3.6×109/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。

肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。

出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食；②保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师签字： XX 住院医师签字： XXX
P：。