慢性肾衰竭一体化治疗PPT课件

2019/8/26
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慢性肾衰竭的治疗
常见的可逆因素
心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的 高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及 基础疾病的加重
处理：宜尽快予以针对性的纠治。
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慢性肾衰竭患者饮食控制及营养治疗
• 采用低蛋白饮食（LPD）： - LPD加用α-酮酸制剂治疗。 - 以大豆蛋白为主的LPD治疗。 - 其他饮食控制治疗，包括磷的控制：肾衰竭患者往
目标：尿蛋白>1.0g者，血压＜125/75mmHg;尿 蛋白＜1.0g者，血压＜130/80mmHg
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慢性肾衰竭血压控制治疗
• 降压药物的选择 1.RAS（肾素-血管紧张素系统）阻滞： ACEI 、ARB
二者具有明确的降压、减轻蛋白尿、保护肾脏功 能的作用（理论上对于系统性高血压应用ACEI 的 效果较好，而对于无明显血压升高的患者应用 ARB 可能更为适合）。 ACEI 、ARB联合应用是否具有协同作用，目前 尚无定论。 二者主要副作用是都会引起高钾血症。
在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继 发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。
肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤 维化。
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K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义
• 肾衰竭: 指GFR<15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿 毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或 移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死 率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治 疗的发展而改进。
往存在高磷血症，必须低磷饮食，控制磷摄入量， 高磷食物有牛奶、蛋黄、动物内脏、海产品等。 - 糖代谢紊乱控制
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《K/DOQI指南》
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慢性肾衰竭的降压治疗
降压治疗：良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的 进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降 低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治 疗的重要组成部分
• 终末期肾病(ESRD): 指接受透析和肾移植的患者, 而不管GFR水平。
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延缓慢性肾衰竭进展的综合措施
目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高 生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。
含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从 早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗， 实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个 包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。
慢性肾病分期
GFR(ml/min/1.73m2)
分期
≥90
肾损害；GFR正常 CKDⅠ期
60~89
肾功能轻度下降 CKDⅡ期
30~59
肾功能中度下降 CKDⅢ期
15~29
肾功能重度下降 CKDⅣ期
<15(或透析)
肾衰竭
CKDⅤ期
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慢性肾衰竭（CRF）：
是指各种慢性肾脏病持续进展，引起肾单 位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废 物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内 分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。
评估和治疗并发症
4 GFR严重下降 15~29 为肾脏替代治疗做准备
5 肾功能衰竭 <15或透析 肾脏替代治疗
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慢性肾衰竭的治疗
• 对原有肾脏病的治疗 • 及时纠治肾功能恶化的可逆因素
慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行 性的不可逆损害，也有各种肾外和肾内因素的干 扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。 对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延 缓CRF的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得 逆转。
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依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划
分期 临床情况 GFR
采取措施
(ml/min·1.73m2)
1 肾损害 ≥90 诊断和治疗合并症，
GFR正常
延缓疾病的进展,控制CVD(脑血
管疾病)发生的危险因素
2 肾损害 60~89
GFR轻度下降
估计疾病进展的快慢
3 肾损害 30~59
GFR中度下降
延缓慢性肾衰竭 进展的综合措施
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慢性肾脏病(CKD)定义
• 经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率 （GFR）持续<60ml(min.1.73m2) ≥3个月。肾脏损伤的标志 物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣检查异常或肾脏影像学异常。
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慢性肾脏病分期
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二级防治
• 指肾功能不全失代偿期患者，治疗重点是明确诊断和治疗原发病，清 除慢性肾衰竭急剧恶化的因素，中医辨证论治保护肾功能。
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三级防治
• 指肾功能衰竭但尚未透析的患者，这一阶段治疗重点是控制血压，维 护水、电解质平衡，纠正酸中毒和肾性贫血，中医采用静脉点滴活血 化瘀中药制剂，中药保留灌肠等综合治疗。
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中医药的作用
• 肾保护性中药
1 大黄
几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭的中 药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道 吸收的合成尿素原料之一的氨基氮减少；另 一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体 内氨基酸的分解产物—氨，合成蛋白质，从 而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄 抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌 酐的含量降低。
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中医综合“三级” 防治慢性肾衰竭
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一级防治
• 对已有的原发和继发性肾脏病疾病经中西医结合未能控制病情，可能 发展到肾损害，或已经进入早期肾损害患者，临床上的治疗步骤是先 中医中药治疗，效果不好改用中西医结合，效果仍不好再回到单纯中 医中药，这时的治疗着眼点不在消除蛋白尿、血尿，而在于保护肾功 能。从治未病理论着手，重点保护肾功能，防止CRF的发生。
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RAS（肾素-血管紧张素系统）阻滞
应用注意点:
1. 从小剂量开始,密切关注Scr和血钾;正确对待Scr的一过性增高, 在确认安 全的情况下,逐渐增量。
2. Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。 3. 双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。
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慢性肾衰竭血压控制治疗
2.CCB 3.联合药物治疗：包括α、β受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等
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慢性肾衰竭的治疗
• 肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病5期）患者。肾脏 替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液 透析、血液滤过及腹膜透析。
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