课件--导管相关血流感染

较大角度，引起推进导管困难，容易发生导管异位。
超声引导穿刺
血管超声评估选择最优的静脉进行穿刺
导管尖端实时定位
保持导管尖端适宜的位置
正确的冲封管技术
SASH
SAS
S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 S 生理盐水 H 稀释肝素 液
脉冲冲管 正压封管
A 给药
S 生理盐水
确保导管的通畅
正确的冲封管技术
正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI。
≠
佩戴口罩的注意事项
•佩戴口罩前后都必须清洁双手
•要让口罩紧贴面部
•口罩有颜色的一面向外 •系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口 罩紧贴面部 •口罩应完全覆盖口鼻和下巴 •把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部
PPE依从性至关重要
7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤， 烧伤，其他外源性的影响
导管相关血流感染
静脉治疗护理技术操作规范
导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）

带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内； 患者出现菌血症或真菌血症； 并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现； 除血管导管外没有其他明确的染源。
（Center for Medicare & Medicaid Service ） 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况， CMS将不再支付给医院相关费用

1.手术留下异物 2.空气栓塞 3.配血不合 4.插管相关尿路感染 5.褥疮
6.血管内导管相关感染（医院获得性）
抑菌效果。
20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并 且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带 入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。
CHG和碘伏的临床和经济效益
Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了
成本效果评估 –使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡 率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。 –医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒 剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。 –而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍 。
•CLSI建议方针
–对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 –对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许 的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 –采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为 治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。
血培养诊断
同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培 养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉 血培养结果的菌落数的5倍或以上，或中心导管血 培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈 阳性的时间早2h或以上，即可确诊。
外周静脉Ⅰ 外周静脉Ⅱ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － ＋ － CRBSI可能 培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其 他感染的证据则提示可能为CRBSI 结果判断
导管尖端 ＋ ＋ － －
＋
－
－
－
－
－
导管定植菌
非CRBSI
不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态 下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板 滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。
有效的干预措施可以使
CRBSI明显减少！！！
危险因素

导管置入术前的长期住院

中性粒细胞减少症

长时间放置导管
插入位点出现大量微生物 定值

早产儿
ICU护患比例较少 全胃肠外营养 不合格的导管护理（例如 ，过多的操作）




颈内静脉插管 成人股静脉插管



输注血液制品（儿童）

集束干预策略（Bundle of Care）是近年ICU 专业的 新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。
Maintenance bundle
•擦拭接口（洗必泰-酒精或 酒精，>15m） •使用抗菌导管 •含洗必泰的贴膜 •抗菌剂封管 •洗必泰洗澡（ICU）
•洗必泰消毒皮肤
•每日评估,尽早拔除
导管类型与感染发生率
• 外周静脉导管 • 外周动脉导管 • 中心静脉导管CVC • 中心动脉导管即肺动脉插管
• 经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs
医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE 的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员 在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研
究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明
显的相关性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71） 。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使 用PPE的依从性。
ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%
最大程度获益或减少危害
实践证明：集束化干预比单用某一项措施更为有效。 是能够改善患者预后的一系列循证措施取长补短， 把循证证据和临床管理融合在一起。
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
导管类型选择至关重要 Insertion bundles
•导管插入核查表 •手卫生 •穿刺点，避免股静脉 •最大屏障保护
实验室微生物学检查显示：
外周静脉血培养细菌或真菌阳性； 或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
感染途径
1
2
3
在穿刺皮肤时， 皮肤表面的细菌 会被推至导管内 段及尖端成为定 植菌；
身体其他部位的 感染病原菌通过
外在的微生物污 染导管接口，导
血流传播至导管
成为定植菌；
致细菌在管内繁
患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）
洗必泰全身擦浴 •显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） •减少交叉感染
•降低CRBSI的发生率
•减少抗生素的使用
CHG用于病人沐浴
ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管 日降低到6.4/1000。
–体温>39.4℃
–体温为38.3-39.3℃，
–年龄>65y
–留置深静脉
–寒战
–收缩压低于90mmHg
–白细胞计数>1.8万/mm3
–肌酐> 2.0 mg/d L
CLSI指南：血培养的原则和流程
血培养的数量
•研究结果 –一套血培养的阳性率为65％ –二套血培养的阳性率为80％ –三套血培养的阳性率为96％

CRBSI的诊断标准

中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）
导管 ＋ 外周静脉 ＋ 导管较外周报阳快120分钟 ＋ ＋ 条件 结果判断 CRBSI可能
导管细菌浓度较外周高5倍
CRBSI
＋
－
－
－
不能确定
非CRBSI
保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周 静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获 ，两个来源的采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标记。
常见类型的诊断
导管相关性血流感染 • 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培 养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临 床表现而无明显的其他感染来源； • 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但 如果拔取导管全身感染征象好转，认为是CR-BSI 的间接证据
CRBSI的诊断标准

中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）
殖，引起感染。
影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互 作用及导管材料等。
病原体种类
主要
其次
革兰氏阳性菌
革兰氏阴性菌 真菌
如表皮葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、肠
如铜绿假单胞菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、鲍 曼不动杆菌）及真菌
球菌）
（如念珠菌）
导管相关血流感染CRBSI 在我国存在大量漏诊!如何诊断
个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏
CRBSI发病率的大型研究数据。
危 害
每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总住院时间 7.45d。

Leabharlann Baidu
每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元。 CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严 重后果。

美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心
最大无菌屏障
研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提 供最大无菌屏障，CRBSI 感染率可高达6倍。
改进流程
中央导管插入套装
2%洗必泰消毒 葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液 -持久抑菌,7天长效实验
葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后， 对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均 大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效
导管培养诊断
当临床怀疑患者出现CRBSI，标准的处理是把 导管拔除，并进行导管半定量或定量细菌培养。 半定量培养结果15cfu 或定量培养结果1000cfu 合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。

血培养送检指征 国际标准
•下列三项中的一项

•下列项目中的2项以上

–怀疑亚急性心内膜炎
PICC置管操作
PICC静脉选择 主要有肘部静脉 •贵要静脉----首选
•肘正中----次选
•头静脉----第三选择
PICC穿刺静脉的选择
•贵要静脉
–PICC插管的首选，直、粗、静脉瓣少，为最直和最短的 途径。90%的PICC放置于此。
•肘正中静脉
–PICC的次选，位置表浅，血管行走直观，但分支个体差 异较大静脉瓣较多。 •头静脉 –PICC第三选择，前粗后细，并高低起伏，进入腋静脉有
导管相关血流感染 诊断与预防
无锡市第二人民医院
普外科
范桂娣
思
案例1
考？
• ICU患者住院后发生导管相关血流感染，医生责备厂家， 说是产品质量不好，导致相关感染！！
案例2 • ICU患者，68岁，胃癌术后6天，出现高热、寒战 • 患者手术时留置了中心静脉导管，无其他侵入性导管 • 问：血培养前后的处理对策，确诊前导管是否拔除（拔 管指征）？如何明确诊断？明确诊断后的处理？ 案例3 • 某ICU确诊病人CIBSI，病情发生变化，休克，后期导致 死亡，产生的费用谁出？

意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来 处理某种难治的临床疾患。

中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle ，CLB） 就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理 措施，预防CRBSI。
集束化干预的概念 “bundle

捆绑式方法


具有循证基础的方法
用最优化组合的干预
脉冲：推一下停一下, 在导管内造成小漩涡
Laminar Flow
Turbulent Flow
手卫生预防CRBSI效果研究
•对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫
生的重要性
•结果 –手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正 确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P<0.001） –导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下 降至干预后的1.0（P<0.001） –导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至 干预后的6.5（3-19）天
洗手 … 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外)
手卫生
容易产生遗漏
手 掌
手 背
七步洗手法
15秒
40秒
WHO关于手卫生（洗手或手消毒） 六个指征
1、接触病人前后 2、摘除手套后
3、进行侵入性操作前
4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷
料后
5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后
流行病学资料

美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中 心静脉导管中约有2.7例CRBSI发生。

国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示 ，发展中国家ICU的 CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而 两者中心静脉导管使用数量却相当。

近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1-10.2 ‰，但这
• 有隧道的中心静脉导管
• 全植入式血管内装置TIDs
选择最理想的置管位置
研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于 颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优 先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、 安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、
出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。