精神病司法鉴定申请书格式

精神病司法鉴定申请书格式

一：

申请人：王某某，女：汉族，1964年5月7日出生，个体，户籍所在地：内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇某

某号，现住鄂尔多斯市某某路公里处，身份证号1528271964050745**，电话：189****1965.

被申请人：刘某某，男，汉族，1986年10月28日出生，户籍所在地内蒙古巴彦淖尔市杭锦后旗三道桥镇某某号，身

份证号1528271986102841**，现羁押于乌拉特后旗看守所。

请求事项：

请求对被申请人刘某某的精神状况进行司法鉴定，并作

出刘磊是否有刑事责任能力的结论。

事实及理由：

被申请人刘某某因涉嫌故意伤害罪、抢劫罪现在乌拉特

后旗检察院审查起诉阶段。

XX年11月26日，被申请人刘某某被人欧打致：头部右项骨骨折;右额顶部头皮血肿;头部、左肩胛部、左侧腰部皮

肤裂作伤;头部受伤后反应迟钝。在巴彦淖尔市中心医院住

院治疗25天。刘某某受伤后经常说话语无伦次，精神反常，目光呆滞，不能正确认识自己的行为后果。有对其进行精神

病鉴定的必要，为了维护被申请人刘某某的合法权益，特依

法向贵院提出申请，请求贵院委托省级司法鉴定部门对被申

请人刘某某的精神状况进行司法鉴定，并作出刘某某是否有

刑事责任能力的结论。

此致

乌拉特后旗检察院

申请人：王某某

二0一三年五月六日

二：

本人王大宝，系贵局办理的涉嫌走私毒品案件犯罪

嫌疑人王小宝的胞兄。

XX年12月9日上午，本人应王小宝本人的委托为其聘

请的上海市公义律师事务所赵海根律师在贵局工作人员的

陪同下，前往某区看守所会见了王小宝。

据赵海根律师介绍，王小宝在整个约30分钟的会见过程中，一直情绪非常激动，一再说：“你们枪毙我算了!”、“我受不了这样的折磨!”、“你们直接把我送进监狱去算了!”等等，对于律师向其介绍的法律规定和权利义务等，表示无法

记住大概内容，对于律师提问的以往服用的药品放在何处等

问题，也表示不知道。整个会见过程中，王小宝基本处于无

法与律师交流的状态，且一再表示心脏受不了，一直表现出

因身体不适而产生的肢体扭曲等动作。在律师会见结束后，

侦查人员要求继续提审王小宝时，看守人员也明确告诉贵局

工作人员，王小宝的身体和精神状态不适合继续提审。

由于王小宝长期患有精神疾病，且一直在服药治疗，在

上海和某市的医院均留有诊疗记录，其本人也患有心脏疾病，对此，本人在取保候审申请书中也已作了说明。根据上述情况，本人要求贵局及早依法，以明确王小宝是否具有刑事责

任能力，同时及早变更强制措施，对其取保候审，以及早稳

定其精神状态，更好地配合贵局查明案情。

本人保证让王小宝取保候审期间继续配合司法机关的

调查工作。

王大宝XX年12月12日

申请人：于某，男，X年X月X日出生，汉族，家庭住址：唐山市丰润区X镇X村

申请事项

请求人民法院委托鉴定机构对被告人郑某进行精神病

司法鉴定。

事实与理由

申请人与被告人郑某系夫妻关系。郑某因涉嫌故意伤害罪，于6月10日由唐山市公安局丰润区分局执行逮捕，现押于丰润区看守所。XX年8月25日，唐山市丰润区人民检察院依法向丰润区人民法院提起公诉。

1988年，经人介绍，郑某在辽宁喀左县与邻村周某结婚，婚后一年生育女儿周A。第二年秋季，周某患上了严重的精神病，不但不知道过日子，还动辄对郑某拳脚相加，有一次

还差点将年仅一岁的女儿周A掐死。因无法忍受生活和精神

的巨大压力，郑某几次自杀，其中有一次吞下了30片安乃近药片，后被人发现送至医院抢救了过来。周某的精神病最

后发展到将家里仅有的三间平房一把火烧毁。万般无奈之下，

郑某与周某离了婚。

在女儿周A六岁时，经人介绍，申请人与郑某相识，并

登记结婚，女儿周A也改名为于A。但是很不幸的是，于A 在十八岁那年，高中刚上了半年，就患上了抑郁症，最终导

致无法完成学业，休学在家。在家休学期间，于A对郑某非打即骂，郑某患上了严重的抑郁症，每天只能依靠服用安眠

药入睡。

迫于生计，申请人与郑某凑钱在丰润区宝泰钢厂对面盖

了两间小房，做小吃生意，此时郑某的精神已经不太正常，

逢人就说自己和女儿都有神仙附体。在做生意的过程中，申

请人与郑某经常被杨某夫妇及其女儿、女婿欺负。XX年11月16日，杨某之女于B、于C，女婿刘A、刘B殴打郑某。XX年7月6日，唐山市丰润区人民法院依法做出丰民初字第

528号民事判决，判决于B、于C、刘A、刘B等人赔偿郑某医药费等各项经济损失合计元。上述四人至今也没有受到治

安管理处罚。在此情况下，郑某的抑郁症越来越严重。XX年5月26日，在杨某及其两个女儿再次辱骂并殴打她时，她将杨某扎伤。

另外，郑某的母亲刘某也曾有过精神病史，但是因为年

代久远，已经无从寻找相关病历。

申请人认为，郑某在案发时，可能患有精神病，以上事

实有郑A、郑B、郑C、刘C、刘D、尚某等证人证言予以证实。

为了帮助人民法院依法查明案情，保护当事人合法权益，公正做出判决，特依据《中华人民共和国刑事诉讼法》的相

关规定，请求人民法院委托鉴定机构对被告人郑某进行精神

病司法鉴定。

此致

唐山市丰润区人民法院

申请人：于某

XX年9月29日